Библиотека литературы Древней Руси. Том 2 (XI-XII века) - страница 47

Наличие в крови и костном мозге у больных инфекционным мононуклеозом так называемых бластоподобных форм, трансформированных вирусом Эпштейна – Барр лимфоцитов, и увеличение селезенки, как правило, быстро ликвидируются и не сопровождаются тяжелой анемией, тромбоцитопенией и гранулоцитопенией. Некоторым подспорьем для постановки диагноза инфекционного мононуклеоза может быть реакция Пауля – Буннеля, направленная на выявление в крови гетерофильных антител к эритроцитам барана.

Разграничение острых лейкозов и бластных кризов хронического миелолейкоза или первичного миелофиброза строится на том, что развитию бластного криза у большинства из этих больных предшествовала хроническая стадия с характерным для нее выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, базофильно-эозинофильной ассоциацией и наличием в кроветворных клетках Ph-хромосомы. При этом следует помнить, что Ph-позитивными может быть треть больных ОЛЛ, а в пожилом возрасте их доля доходит до половины.

Лечение острых лимфобластных лейкозов начинают сразу после постановки диагноза и проводят в специализированном стационаре, предпочтительнее в специально оборудованных палатах с установками для подпора воздуха. Терапия направлена на: а) индукцию ремиссии и последующее ее удержание; б) профилактику таких осложнений, как нейролейкемия, тяжелые инфекции, в том числе вирусные и грибковые, кровотечения и т. д.; в) использование миелотрансплантации или пересадки периферических стволовых клеток.

Для индукции ремиссии у больных ОЛЛ используют схемы пролонгированной цитостатической и гормональной терапии, предложенные Hoelzer. В зависимости от возраста больных и прогностического варианта лейкемии они включают от 4 до 8 препаратов, в том числе винкристин, преднизолон, противоопухолевые антибиотики, L-аспарагиназу, циклофосфан или циклофосфамид, цитозинарабинозид, митоксантрон и метотрексат. Для профилактики и лечения часто встречающейся при ОЛЛ нейролейкемии используют повторное эндолюмбальное введение метотрексата и облучение оболочек мозга в дозе 1800 – 2400 рад. При отсутствии эффекта прибегают к схемам высокодозной химиотерапии, например к гипер-ЦВАД.

Профилактика и лечение инфекционных осложнений при ОЛ требует от врача использования всего спектра антибиотиков. Показанием для их назначения, так же как для забора потенциально инфицированного материала, должна быть повышенная температура. В качестве наиболее вероятных очагов инфекции чаще других выступают полость рта, глотка, легкие, кожа, особенно в области промежности и ануса, места постановки внутривенных катетеров и мочевыделительный тракт. После взятия культур крови или другого потенциально инфицированного материала антибактериальная терапия у лихорадящих больных начинается немедленно. В качестве пробной может быть использована комбинация аминогликозидов, например гентамицина или амикацина, с активными в отношении Pseudomonas пенициллинами или цефалоспоринами. Дальнейшая коррекция антибактериальной терапии должна быть сделана в соответствии с полученной информацией об инфекционном агенте и его чувствительности к антибиотикам. При отсутствии же эффекта от антибиотиков оправданно подключение к терапии противогрибковых (низорал, амфотерицин, орунгал, кансидас) или противовирусных (ацикловир) препаратов. Для подавления часто активирующейся при лейкозе пищевой флоры назначаются такие неадсорбируемые в кишечнике антибиотики, как неомицин и канамицин.

Коррекция анемии обеспечивается переливаниями эритроцитарной массы, а для профилактики кровотечений проводится переливание тромбоконцентрата.

При успешной индукции и закреплении ремиссии ее поддержание при ОЛЛ проводится не менее двух лет. Оно заключается в ежедневном назначении 6-меркаптопурина, еженедельном приеме метотрексата и в ежемесячной внутривенной инъекции винкристина, комбинированной с короткими (пятидневными) курсами кортикостероидов. В результате такой терапии полную клинико-гематологическую ремиссию удается получить у 90 – 95 % больных ОЛЛ детей и у 65 % взрослых, а пятилетняя выживаемость у детей может достигать 60 – 70 %. В случае рецидива лейкоза и купирования его при наличии донора ставится вопрос о трансплантации костного мозга или периферических стволовых клеток больного. Исключение составляют больные с прогностически неблагоприятными для ОЛЛ транслокациями t(9;22), t(4;11), t(1;19) и t(11;19), которым аллогенная трансплантация гемопоэтических клеток при наличии HLA-совместимого донора должна быть предложена еще на этапе первой ремиссии. При этом индукцию ремиссии, так же как ее закрепление, у больных с Ph-позитивными ОЛЛ следует проводить комбинацией высокодозной химиотерапии и блокаторов тирозинкиназ. Естественно, что на первом этапе используют иматиниб (гливек), который является блокатором тирозинкиназ первой линии. Если он плохо переносится или неэффективен, в том числе в дозах 600 – 800 мг/сут, в отсутствие в клетках прогностически неблагоприятной мутации T315I переходят на терапию блокаторами тирозинкиназ второго порядка (дазатиниб, нилотиниб и др.). Далее, поскольку прогноз Ph-позитивных ОЛЛ неблагоприятен, всю перечисленную выше терапию рассматривают как естественный «мостик» к последующей аллоТГСК. На удивление исследователей, аллоТГСК у больных с Ph-позитивными ОЛЛ оказывается чрезвычайно эффективной, что объясняется выраженным противолейкемическим действием на Ph-позитивные клетки трансплантата и связанных с ним инфузий донорских лимфоцитов. С другой стороны, немаловажно и то, что у пожилых больных с Ph-позитивными ОЛЛ удовлетворительный эффект (в плане продолжительности ремиссии и времени безрецидивного выживания) может быть достигнут в результате простой комбинации иматиниба с глюкокортикоидами без применения цитостатиков.