Библиотека литературы Древней Руси. Том 2 (XI-XII века) - страница 7

. Она связана с нарушением синтеза порфиринов и характеризуется наличием в крови гипохромных микроцитарных эритроцитов, а в костном мозге – кольцевидных сидеробластов. Встречается это заболевание довольно редко. В части наблюдений оно имеет отчетливую наследственную природу, в части носит приобретенный характер.

Этиология. Наследование врожденной формы сидеробластной анемии связано с X-хромосомой и поэтому чаще наблюдается у мужчин. Выделяют также специальный «пиридоксинчувствительный» вариант врожденной сидеробластной анемии, при котором может быть достигнута частичная гематологическая ремиссия на фоне высоких доз витамина В_>6 (2 – 4 мг/кг/сут).

Приобретенная сидеробластная анемия обычно возникает без отчетливой связи с внешними факторами или заболеваниями. У части больных сидеробластную анемию могут провоцировать: свинцовая интоксикация, длительный прием алкоголя, лечение изониазидом и левомицетином. Кроме того, идиопатическая приобретенная сидеробластная анемия может быть предстадией лейкоза, о чем пойдет речь в разделе «Миелодиспластические синдромы».

Патогенез сидеробластной анемии связан с дефектом синтеза гема в митохондриях эритроидных клеток. Речь идет о нарушении функции синтетазы дельта-аминолевулиновой кислоты и ряда других митохондриальных ферментов. Основным предшественником дельта-аминолевулиновой кислоты в клетке являются сукцинил-коэнзим А и глицин. Ее синтез стимулируется эритропоэтином, а катализируется производным витамина B_>6 – пиридоксаль-5-фосфатом. Образующийся при этом из дельта-аминолевулиновой кислоты протопорфирин в ходе дальнейших превращений соединяется с двухвалентным железом (Fe^>2+) и формирует гем. В свою очередь, каждая молекула гема на полирибосомах связывается с глобиновой цепью. Комбинация же четырех цепей глобина с гемом и представляет собой наш гемоглобин.

Если представить теперь, что образование дельта-аминолевулиновой кислоты и протопорфиринов в эритроидных клетках будет нарушено, это приведет, с одной стороны, к накоплению в митохондриях двухвалентного железа, с другой – к недостаточному синтезу гемоглобина. В итоге разовьется анемия, при которой будут иметь место и гиперсидеринемия, и резкое увеличение в костном мозге содержания кольцевидных сидеробластов (нормобластов с расположенными вокруг ядра – в митохондриях – гранулами железа), которые могут быть выявлены специальными красителями. В зависимости от характера анемии (врожденная или приобретенная), а также от непосредственной ее причины механизмы повреждения синтеза гема могут различаться. Так, в случае свинцовой интоксикации наряду с нарушением синтеза гема и глобина происходит отчетливое торможение работы фермента пиримидин-5S-нуклеотидазы, что, с одной стороны, приводит к кумуляции в эритроцитах денатурированной РНК, с другой – к появлению в них базофильной пунктации.

Клиническая картина заболевания проявляет себя анемическим синдромом разной степени тяжести. Некоторые больные нуждаются в трансфузиях эритроцитарной массы. Вследствие неэффективного эритропоэза и внутрикостномозгового гемолиза у них может иметь место некоторая желтушность кожи и склер. Кроме того, нередко определяются умеренная спленомегалия и гепатомегалия. Наконец, у больных с врожденным вариантом могут быть зафиксированы такие признаки гемохроматоза, как гиперпигментация кожи, диабет, дисфункция печени и сердца и т. д. В случае со свинцовой интоксикацией на первое место в клинике могут выступать такие ее яркие проявления, как сильные схваткообразные боли в животе, явления полиневрита, изменение со стороны слизистой полости рта (свинцовая кайма на деснах).

Диагноз сидеробластной анемии должен обсуждаться врачами в случае хорошо верифицированной гипохромной анемии без клинических проявлений сидеропении и при наличии в сыворотке крови высокого содержания железа и ферритина, а также низкого содержания ненасыщенного сидерофилина. Подтверждается диагноз исследованием пунктата костного мозга, выявляющего большое количество кольцевидных сидеробластов. При этом может быть заказан цитoгeнeтичecкий анализ клеток костного мозга, который в случае выявления клоновых изменений кариотипа позволит уверенно диагностировать один из трудно определяемых обычными способами подвариантов миелодиспластического синдрома, а именно рефрактерную сидеробластную анемию, и выбрать правильную тактику ее ведения.