Болевые синдромы в неврологической практике - страница 16

Препараты, обладающие анксиолитическим действием, и нейролептики также используются при терапии невропатической боли. Транквилизаторы рекомендуются, главным образом, при выраженных тревожных нарушениях, а нейролептики — при ипохондрических расстройствах, ассоциированных с болевым синдромом. Нередко эти средства используются в комбинации с другими препаратами.

Центральные миорелаксанты (баклофен, сирдалуд) при невропатических болях используются как препараты, усиливающие ГАМК систему спинного мозга и, наряду с релаксацией мышц, оказывающих аналгетическое действие. Хорошие результаты получены при лечении этими средствами постгерпетической невралгии, КРБС, диабетической полиневропатии.

В ряде новых клинических исследований для лечения хронической невропатической боли предложен препарат мексилетин, аналог лидокаина, влияющий на работу натриево-калиевых каналов в периферическом нерве. Показано, что в дозе 600—625 мг в сутки мексилетин оказывает четкий обезболивающий эффект у больных с болевым синдромом при диабетической и алкогольной полиневропатиях, а также при постинсультных центральных болях (Wright J. M., Oki J. C., Graves L., 1995; Nishiyama К., Sakuta M., 1995).

Специальными клиническими исследованиями было показано, что при невропатической боли уровень аденозина в крови и ликворе достоверно снижен по сравнению с нормой, тогда как при ноцицептивной боли уровень его не изменен. Аналитический эффект аденозина при этом оказался наиболее выраженным у больных с невропатической болью (Guieu R., 1996; Sollevi А., 1997). Эти данные свидетельствуют о недостаточной активности пуриновой системы при невропатической боли и адекватности применения у этих больных аденозина.

Одним из направлений в разработке эффективного лечения невропатической боли является изучение блокаторов кальциевых каналов. В предварительных исследованиях больных ВИЧ-инфекцией, страдающих невропатической болью, хороший обезболивающий эффект был получен при применении нового блокатора кальцевых каналов SNX-111, при этом подчеркивается, что использование опиатов у этих пациентов было неэффективным.

В недавних экспериментальных работах показана роль иммунной системы в инициации и поддержании невропатической боли (Arruda J. L., 1998). Установлено, что при повреждении периферических нервов в спинном мозге вырабатываются цитокины (интерлейкин-1, интерлейюш-6, альфа-фактор некроза опухоли), которые способствуют персистированию боли. Блокирование этих цитокинов уменьшает боль. С развитием этого направления исследований связывают новые перспективы в разработке лекарственных препаратов для лечения невропатической хронической боли.

По данным многочисленных исследований и наблюдений выявлено, что женщины более чувствительны к боли и чаще, чем мужчины, страдают болевыми синдромами ( Bendelow G., 1993; Feine J. S., 1991; Andersson H. I., 1993; Wall P. O., Melzack R., 1994). Например, по данным ноцицептивного флексорного рефлекса, у женщин определяют более низкие болевые пороги, чем у мужчин, что свидетельствует о более низкой толерантности боли у женщин. Показано большее число диффузных и хронических болевых синдромов у женщин (табл. 2). Однако существуют болевые синдромы, встречающиеся преимущественно у мужчин (кластерная головная боль, эритромелалгия и др.) (табл. 2). Боли в ночное время также чаще отмечают у женщин. В недавних работах было продемонстрировано, что у женщин синтез серотонина в мозге на 50% ниже, чем у мужчин. Эти данные обсуждают как возможную основу преобладания алгических проявлений среди лиц женского пола. Обнаружены также и отличия в реакции на воздействие обезболивающих препаратов. Так, при болях у женщин наиболее эффективными являются каппа-опиоиды, а у мужчин — морфиноподобные препараты. В оценке особенностей половых различий при болевых синдромах следует учитывать не только гормональные влияния, но и все другие факторы, влияющие на формирование боли (психологические, генетические, культуральные и др.). В настоящее время существует точка зрения, согласно которой не имеется существенных половых отличий в механизмах формирования боли, а более низкая толерантность к боли у женщин является результатом изменения болевой перцепции под влиянием преимущественно психологических факторов.