Динамическая психиатрия - страница 7

Описанная Goffman в виде идеальнотипической абстракции динамика приспособления в психиатрических учреждениях подтверждается каждым визитом в одну из традиционных больниц Мы различаем в этой динамике приспособления две тенденции

При благоприятном приспособлении пациенты подчиняются инфантилизирующему регламенту учреждения. Они учатся быть хорошими пациентами, примерно и «незаметно» следуют распоряжениям персонала, подтверждая тем самым, что его деятельность служит необходимой заботе о людях, которые неспособны помочь сами себе. Они в конце концов вознаграждаются за это чрезмерное приспособление к жизни в учреждении выпиской, после которой, вне психиатрической больницы, оказываются во власти такой же ригидной системы требований приспособления, которым они могут подчиняться. Часто поиск таких рамок заканчивается вновь клиникой и служит персоналу подтверждением теории «шуба психического заболевания».

При злокачественном приспособлении, напротив, возникает садо-мазохистская перепалка между пациентом и учреждением или персоналом. Эта садо-мазохистская перепалка с ее постоянной сменой агрессивно-провоцирующего протеста и пассивного подчинения связана для пациентов с психодинамически понятной вторичной выгодой от заболевания. Она позволяет им постоянно доказывать учреждению, персоналу, что они не могут удовлетворить потребности пациента, который, с другой стороны, без них не может обойтись.

В особенности отчетливой эта динамика становится при психотерапевтической работе с шизофренно реагирующими пациентами. Как только этим пациентам в ходе терапии удается конструктивной и ответственной работой преодолеть свой инфантильный страх и архаическую потребность зависимости, они отвечают за этот успех почти регулярно выраженным саморазрушающим поведением, которое вновь демонстрирует терапевту или учреждению беспомощность пациента, и должно их принудить вновь взять на себя заботу о нем.

Большая опасность заключается в том, что концепция тотальных учреждений как места скопления недееспособных постоянно идет навстречу этой патологической динамике. Патологическая динамика в виде бессознательного синергизма постоянно ожидается и, тем самым, чаще всего провоцируется для подкрепления собственного определения роли.

Благоприятное и злокачественное приспособления проявляют себя как две в основе своей однонаправленные формы «моральной карьеры» пациента. И «плохой пациент» является «хорошим пациентом», поскольку вносит свой вклад в одновременное практикование патогенной динамики тотального учреждения и сокрытие ее от сознания участников. Бессознательная динамика приспособления в психиатрических учреждениях, делающая из пациентов больных, болезнь которых затем диагностируется, многократно описана. Главной проблемой необходимых перемен с моей точки зрения является то, что она коренится в структуре и рационализирующем понимании себя традиционной психиатрией.

Результатом этой динамики приспособления, действительной как для больного, так и для самой психиатрии, является поразительная обездвиженность психиатрических учреждений. Это в особенности характерно для немецкой психиатрии и постепенно становится проблемой в ФРГ.

Kulenkampff (1970) указал на то, что состояние современного психиатрического обслуживания буквально конфронтирует нас с положением дел в 19 в.

Почти все большие психиатрические больницы возникли в 19 в., во всяком случае при кайзере. К этому же времени относится институт частных психиатров. Традиционная государственная триада так называемых открытых социальных служб управления здравоохранением, заботой о семье и службой по делам молодежи, а также смежные, в основном благотворительные, службы также в течение более 50 лет мало изменились по структуре и пониманию себя. Даже катастрофа национал-социализма, в котором немецкая психиатрия прямо участвовала предательством самой себя и доверенных ей больных, не смогла потрясти институциональные основы немецкой психиатрии. И ни далекое от практики философско-экзистенциальное самоизучение, ни разнообразные мелкие реформы, перестройки и обновления послевоенного времени до сего дня не изменили институционные рамки психиатрии в ФРГ, они часто даже не задевали этих рамок.