Как избежать врачебных ошибок - страница 18

Как диагностический тест физикальное исследование имеет важное преимущество по сравнению с другими. Оно позволяет клиницисту непосредственно оценить физический, социальный и психический статус больного. Тяжесть желудочного кровотечения, нарушения интеллекта при болезни Альцгеймера, двигательные нарушения при гемипарезе или параличе лицевого нерва лучше всего определяются именно при физикальном исследовании. Стандартное физикальное исследование может быть дополнено различными физикальными пробами. Например, при подозрении на перитонит врач может проверить, не усиливается ли боль при резком прекращении надавливания на живот. При подозрении на менингит в пользу этой патологии говорит усиление боли при сгибании шеи. Вместе с тем врач должен сознавать ограниченность физикального исследования и стремиться повысить его точность, оценить неизбежную недостаточность информации и интерпретировать результаты с большой осторожностью.

Неумение извлечь максимум из физикального исследования препятствует сбору диагностически ценных данных. Умеренное увеличение селезенки, например, можно обнаружить, только если больной лежит на правом боку. Слабовыраженную желтуху можно заметить только при естественном освещении, а не при свете флуоресцентных ламп смотрового кабинета. Следует также помнить о неизбежной неточности физикального исследования. Некоторые его традиционные составляющие имеют малую диагностическую ценность. Перкуторное определение границ сердца дает весьма слабое представление о его истинных размерах. Баллотирование коленной чашечки — очень неточный метод выявления жидкости в коленном суставе: отсутствие медиальной ямки при осмотре сустава или выдавливание жидкости в сустав — гораздо надежнее.

Конституциональные особенности больного могут влиять на точность получаемых результатов или требовать модификации исследования. Врач не может рассчитывать на обнаружение опухоли брюшной полости или яичников, осматривая больную с ожирением. Иногда физикальное исследование можно для повышения точности слегка модифицировать: например, использовать манжетку большего, чем обычно, размера для измерения артериального давления у тучного человека.

Интерпретируя результаты физикального исследования, клиницист должен учитывать, что относительно часто встречаются варианты нормы, которые легко спутать с патологией. Так, до 5 % здоровых людей имеют зрачки неодинакового размера, причем разница может достигать 2 мм. Реакция зрачков на свет при этом нормальная. Если не распознать такую изменчивость нормы, можно совершить ошибку в случае, например, черепно-мозговой травмы. Вариант нормы, характеризующийся отсутствием углубления диска зрительного нерва и даже слабой нечеткостью контуров диска, можно ошибочно принять за признаки повышенного внутричерепного давления. Однако выявление при этом венозной пульсации позволит отличить данное нормальное состояние от отека диска зрительного нерва.

При интерпретации результатов физикального исследования нужно учитывать множество факторов. Большое значение имеет возраст больного. Например, третий сердечный тон — нормальное явление у детей и молодых людей, но признак патологии у пожилых. Обследуя пожилых людей, мы не удивимся снижению способности слышать высокие звуки, отсутствию голеностопных и брюшных рефлексов или невозможности пальпировать яичники. Очень часто процесс старения сопровождают изменения кожи в виде мелких вишнево-красных ангиом и восковидных поверхностных себорейных кератозов. Аналогичным образом не должны вызывать серьезной тревоги изолированный четвертый сердечный тон или систолический шум при аускультации живота. Правильное проведение физикального исследования и безошибочная интерпретация его результатов наряду с данными анамнеза помогают врачу разумно и только в меру необходимости использовать дорогостоящие и потенциально опасные инструментальные диагностические методы. Рассмотрим теперь принципы, которые позволяют оценить роль тех или иных диагностических тестов, и врачебные ошибки, вытекающие из непонимания этих принципов.