Клиническая гастроэнтерология - страница 38
При гипертонической дискинезии введение сернокислой магнезии во время дуоденального зондирования нередко провоцирует болевой приступ. Пузырная желчь (порция В) выделяется быстро или прерывисто; II фаза (закрытого сфинктера Одди) может быть нормальной или удлинена, IV фаза (сокращения желчного пузыря) укорочена, часто с запозданием. При гипотонической дискинезии пузырная желчь выделяется спустя длительное время после введения желчегонного препарата; II фаза может отсутствовать (сфинктер Одди постоянно находится в расслабленном состоянии), IV фаза задержана и удлинена. Химический, физический, бактериологический анализы желчи указывают на отсутствие признаков воспаления.
Инструментальные исследования
Рентгенологические методы. Пероральная холецистография и внутривенная холеграфия также позволяют исключить наличие органических изменений и подтвердить функциональный характер заболевания желчного пузыря. При гипертонической дискинезии с помощью серийной рентгенографии определяется ускоренное и сильное сокращение желчного пузыря после введения стимулятора, при гипотонической дискинезии желчный пузырь больших размеров в ряде случаев опущен, сокращается вяло. Радиохолецистография выявляет изменение латентного периода, продолжительности наполнения и опорожнения желчного пузыря. По данным сканирования пузыря отмечается изменение его положения, размеров и формы.
Для изучения функционального состояния желчевыделительной системы применяется также метод динамической холесцинтиграфии, основанный на избирательном поглощении из крови гепатоцитами, и экскреции в составе желчи меченных 99mTc радиофармпрепаратов (РФП). Ценность исследования заключается в возможности непрерывного длительного наблюдения за процессами перераспределения РФП в гепатобилиарной системе в физиологических условиях. Метод позволяет косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно оценить эвакуаторную способность желчного пузыря, а также выявить нарушения желчеоттока, связанные как с механическим препятствием в билиарной системе, так и со спазмом сфинктера Одди.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) — один из основных методов диагностики нарушений моторики желчевыводящей системы. Для уточнения характера дисфункциональных расстройств желчного пузыря с помощью УЗИ исследуют его объем натощак и после желчегонного завтрака. Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря считается нормальной, если его объем к 30–40 мин. уменьшается до 1/3–1/2 от первоначального. В качестве желчегонного завтрака применяют 20 г сорбита со 100 мл воды или в/в введение холецистокинина в дозе 20 мг на 1 кг массы тела. Для оценки функционального состояния протоковой системы и сфинктерного аппарата УЗИ оказывается малоинформативным из-за малого диаметра общего желчного протока (составляет ‹ 0,6 см), а также общий желчный проток не всегда визуализируется из-за метеоризма, выраженной подкожной клетчатки.
Для проведения дифференциального диагноза между дисфункцией сфинктера Одди и механическим препятствием в дистальной части общего желчного протока применяется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Косвенными признаками повышения тонуса сфинктера Одди является диаметр холедоха более 10 мм, задержка контраста в общем желчном протоке более 45 мин. О дисфункции панкреатического протока свидетельствует расширение последнего более 5 мм и замедление эвакуации контраста из его просвета. Однако в ряде случаев ЭРПХГ технически невыполнима, кроме того, она связана с лучевой нагрузкой и побочными эффектами.
Возможность проведения прямой манометрии сфинктера Одди позволяет судить о наличии билиарной гипертензии, ее степени и решать вопрос о целесообразности сфинктеротомии.
Диагностические критерии моторной дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди (Рим II, 1999):
1. повторяющиеся эпизоды умеренной или тяжелой боли, локализованной в эпигастрии или правом подреберье, продолжающиеся 30 минут и более;
2. симптомы наблюдались в одном или более случаев в течение предыдущих 3 месяцев;
3. боль умеренная, когда она нарушает ежедневную деятельность пациента, или выраженная, когда требуется консультация врача;