Клиническая гастроэнтерология - страница 51
Классификация
Общепринятой классификации ХБХ не существует. Чаще всего используется классификация, предложенная A. M. Ногаллером (1979).
По форме:
1. Бескаменный.
2. Каменный.
По степени тяжести:
1. Легкая форма (обострения 1–2 раза в год, непродолжительные — 2–3 нед.).
2. Средней тяжести (обострения 5–6 раз в год затяжного характера).
3. Тяжелая форма (обострения 1–2 раза в месяц с продолжительными желчными коликами).
По стадиям заболевания:
1. Обострения.
2. Стихающего обострения.
3. Ремиссии (стойкой, нестойкой).
По наличию осложнений:
1. Неосложненный.
2. Осложненный:
• Перихолецистит.
• Холангит.
• Перфорация желчного пузыря.
• Водянка.
• Эмпиема желчного пузыря.
• Образование камней.
По характеру течения:
1. Рецидивирующий.
2. Монотонный.
3. Перемежающийся.
Функциональное состояние желчного пузыря и желчевыводящих путей:
1. Дискинезия желчевыводящих путей по гипертонически-гиперкинетическому типу.
2. Дискинезия желчевыводящих путей по гипотонически-гипокинетическому типу.
3. Без дискинезии желчевыводящих путей.
4. Отключенный желчный пузырь.
Морфология
При хроническом катаральном воспалении стенка желчного пузыря уплотнена, слизистая оболочка атрофична или гиперплазирована вследствие образования полиповидных изменений складок. Микроскопически отмечается атрофия слизистой, склероз ее стромы. Под эпителием определяются многочисленные макрофаги, содержащие холестерин и липиды. Мышечный слой стенки обычно гипертрофирован. Воспалительный процесс может приводить к склерозу. Слизистая оболочка атрофирована. Ходы Лушки (слепозаканчивающиеся с колбообразными расширениями на концах, нередко разветвленные канальцы) при хроническом холецистите ветвистые, разрастающиеся, кистозно расширены, часто достигают субсерозного слоя. В отдельных участках стенки пузыря могут встречаться отложения солей кальция. Пузырь нередко деформируется, появляются спайки с соседними органами.
Клиника
Клиническая картина ХБХ складывается из ряда синдромов.
1. Центральным симптомом хронического холецистита является билиарный тип боли. Основной причиной возникновения абдоминальной боли при билиарной патологии чаще всего является спазм гладкой мускулатуры, реже — перерастяжение стенки желчного пузыря и желчных протоков в результате развития билиарной гипертензии или механического раздражения протоковой системы билиарным сладжем или конкрементом. В связи с этим может значительно различаться и характер боли.
При бескаменном холецистите больные жалуются на тупые боли в правом подреберье, возникающие через 40–90 мин. после приема пищи, особенно обильной и богатой жирами, а также после тряской езды и длительного ношения тяжестей. Нередко боли возникают или усиливаются при длительном пребывании в положении сидя. Боль иррадиирует вверх, в правое плечо и шею, правую лопатку. У 85 % больных боль отличается монотонностью, лишь у 10–15 % наблюдаются редкие, сравнительно малоинтенсивные приступы желчной колики.
При гипермоторной дискинезии желчного пузыря в правом подреберье появляются приступообразные боли с иррадиацией в спину, правое плечо, под правую лопатку, усиливающиеся при глубоком вдохе. Иногда боли иррадиируют в левую половину живота (при вовлечении в процесс протоковой системы поджелудочной железы). Боли продолжаются 20 мин. и более, возникают обычно после погрешности в диете, при приеме холодных и газированных напитков, физической нагрузке, стрессовых ситуациях, редко — ночью. Из общих симптомов можно отметить похудание, раздражительность, повышенную утомляемость, потливость, головные боли, тахикардию.
При гипомоторной дисфункции билиарного тракта отмечаются длительные, нередко постоянные тупые боли в правом подреберье, ощущения давления, распирания. Боль может усиливаться при наклоне туловища и при увеличении внутрибрюшного давления, изменяющего градиент давления для тока желчи. Частыми симптомами являются тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запоры, избыток массы тела.
Приведенные характеристики отмечаются при типичной болевой форме, которая обнаруживается более чем у 2/3 больных бескаменным холециститом; менее чем у 1/3 больных наблюдаются атипичные формы.