Курс лекций по внутренним болезням - страница 13
В развитии астматического статуса различают три стадии. В I стадии (стадия относительной компенсации, сформировавшейся резистентности к симпатомиметикам) наблюдается частое возникновение в течение дня длительных, не купируемых приступов удушья, в межприступном периоде дыхание полностью не восстанавливается. Больных беспокоит приступообразный, мучительный сухой кашель с трудноотделяемой мокротой, они принимают вынужденное положение (ортопноэ), число дыханий в 1 минуту увеличивается до 40. На расстоянии слышны дыхательные шумы, сухие свистящие хрипы, выражены цианоз, бледность кожи и видимых слизистых. При перкуссии легких – коробочный звук (эмфизема легких), аускультативно – «мозаичное» дыхание: в нижних отелах легких дыхание не выслушивается, в верхних – жесткое с умеренным количеством сухих хрипов. Со стороны сердечнососудистой системы – тахикардия до 120 в минуту, аритмии, боли в области сердца, артериальное давление нормальное или повышено, набухание шейных вен. Со стороны ЦНС – раздражительность, возбуждение, иногда бред, галлюцинация.
II стадия астматического статуса (стадия декомпенсации, «немого легкого», прогрессирующих вентиляционных нарушений) характеризуется крайне тяжелым состоянием больных. Резко выраженная одышка, дыхание поверхностное, больной судорожно хватает ртом воздух, положение больного вынужденное, ортопноэ. Шейные вены набухшие, кожные покровы бледно-серые, влажные. Периодически отмечается возбуждение, вновь сменяющееся безразличием. При аускультации легких – над целым легким или на большом участке обоих легких не прослушиваются дыхательные шумы («немое легкое», обтурация бронхиол и бронхов), лишь на небольшом участке может прослушиваться небольшое количество хрипов. Пульс частый (до 140 в минуту), слабого наполнения, аритмии, артериальная гипотония, тоны сердца глухие, возможен ритм галопа.
В III стадии астматического статуса (гиперкапнническая кома) больной без сознания, перед потерей сознания возможны судороги. Разлитой диффузный «красный» цианоз, холодный пот, дыхание поверхностное, редкое, аритмичное (возможно дыхание Чейна-Стокса). При аускультации легких отмечается отсутствие дыхательных шумов или резкое их ослабление. Пульс нитевидный, аритмичный, артериальное давление резко снижено или не определяется, коллапс, тоны сердца глухие, часто ритм галопа, возможна фибрилляция желудочков.
Успешное лечение БА во многом зависит от своевременного устранения контакта с аллергенами или снижения их влияния.
Индивидуальная схема медикаментозного лечения определяется в первую очередь степенью тяжести БА. Назначение медикаментов проводится в виде четырех ступеней с возрастающим бронходилатирующим эффектом. Ступень лечения соответствует степени тяжести БА: первая – легкой степени БА, вторая и (или) третья – средней тяжести БА, четвертая – тяжелой степени БА.
Основу базисной противовоспалительной терапии составляют не-стероидные противовоспалительные препараты, которые стабилизируют клеточные мембраны, угнетают выделение медиаторов воспаления и применяются для предупреждения приступов БА. К ним относится интал (хромогликат натрия) в виде ингаляций порошка по 20 мг, кетотифен (задитен) в таб. по 1 мг и др. К базисной терапии относятся также ингаляционные кортикостероиды: будесонид (бенакорт) в порошке для ингаляций по 200 мкг на вдох, беклометазон (бекломет) в ингаляциях по 200 мкг 2 раза в сутки и др.
Степень 1. Легкое эпизодическое течение заболевания. На этой ступени нет необходимости в назначении базисной противовоспалительной терапии. Купирование приступов рекомендуется в2-агонистами (симпатомиметики) короткого действия: сальбутамол – ингаляции в дозе 0,1 мг на вдох (в таблетках по 2 и 4 мг), беротек в аэрозоле по 0,2 мг на вдох, астмопент по 0,5 мг на вдох. Побочное действие – головная боль, тахикардия, нарушение ритма сердца, повышение АД. Возможно профилактическое применение в2-агонистов или интала перед физической нагрузкой или воздействием других провоцирующих факторов.
Ступень 2. Легкое персистирующее течение БА. Такое состояние требует проведения постоянной противовоспалительной терапии, иначе болезнь будет прогрессировать. Начинается базисное лечение с интала или задитена (особенно в молодом возрасте). При недостаточном эффекте следует перейти на ингаляционные глюкокортикоиды в низких дозах (400–750 мкг) или комбинировать их с инталом, задитеном.