Курс лекций по внутренним болезням - страница 5

Третья стадия – стадия разрешения. Активируется фибринолити- ческая система легких, протеолитические ферменты нейтрофилов. Сгустки фибрина рассасываются, уменьшается экссудат, увеличивается количество мокроты. Уменьшается притупление перкуторного звука, вновь появляются разрешающая крепитация (crepitatio redux), мелкопузырчатые влажные хрипы, т. к. экссудат из альвеол начинает выходить в бронхи. Данная стадия может затягиваться, и пневмония принимает затяжной характер. При этой пневмонии лабораторно – выраженный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево и токсической зернистостью нейтрофилов, повышение СОЭ.

Рентгенологически при долевой пневмонии (возможно только поражение отдельных сегментов) будет отмечаться гомогенное, однородное затемнение легочной ткани.

Пневмококковая очаговая пневмония (дольковая, катаральная, бронхопневмония), в отличие от крупозной, развивается по пути: эн- добронхит – панбронхит – пневмонический фокус, т.е. вначале поражается стенка бронха, а затем легочная паренхима. Начало менее острое, процесс начинается с острого бронхита, затем обсемененная пневмококками мокрота инфицирует различные отделы бронхиального дерева и воспалительный процесс переходит на легочную паренхиму. Поэтому для очаговой пневмонии характерно быстрое, но не одновременное возникновение множественных воспалительных очагов в различных отделах легких. При этом в одних пневмонических фокусах процесс только начинается (стадия прилива), в других он в разгаре (красное или серое опеченение), в третьих – уже завершается (стадия разрешения). Вследствие такого неодновременного поражения легкое на срезе имеет пестрый вид. Болевой синдром при этой пневмонии отсутствует или слабо выражен (в случае близкого расположения от плевры). Интоксикационный синдром также слабо выражен. Объем поражения: один или несколько сегментов (очаговая сливная).

Стафилококковая пневмония встречается у 5–10% больных. Чаще всего развивается остро, среди полного здоровья или во время гриппа. Стафилококк выделяет экзотоксины, которые обуславливают некротические изменения тканей, лихорадку, тахикардию, шок. Кроме этого, выделяется коагулаза, что защищает микроорганизм от фагоцитоза, способствует образованию абсцесса. Ряд штаммов стафилококка выделяют пенициллиназу, в связи с чем антибиотики этой группы неэффективны. Выделение энтеротоксинов обуславливает появление тошноты, рвоты, поноса. Начало заболевания острое, повышение температуры значительное, отмечается озноб. Пневмония протекает тяжело. Выражены одышка, интоксикация, кашель, боль в груди, появляется мокрота с примесью крови. Типично развитие деструктивных изменений в лег-ких с нагноением и абсцедированием. Часто отмечается прорыв абсцесса в плевральную полость с образованием гнойного плеврита. Исходом пневмонии бывает фиброз легких. При рентгенологическом обследовании часто выявляют многочисленные очаговые и сливные тени, часто с вовлечением в процесс плевры. На фоне инфильтрации могут быть кольцевидные, тонкостенные полости, иногда сохраняющие связь с бронхом. При септической стафилококковой пневмонии отмечаются множественные окружные очаги.

Фридлендоровская пневмония вызывается фридлендоровской палочкой (Klebsiella pneumoniae). Она составляет 0,5–4% и обычно развивается у детей и реже у взрослых. Мужчины, злоупотребляющие алкоголем, курением болеют в 5–7 раз чаще женщин. Фридлендоровская пневмония отличается тяжестью течения и напоминает крупозную пневмонию, чаще локализуется в верхней доле правого легкого и осложняется абсцедированием. Воспалительные инфильтраты быстро сливаются в обширное долевое поражение, напоминающее фазу опече- нения при долевой крупозной пневмонии. Уже в первые дни болезни в этом инфильтрате возникают множественные очаги распада и расплавления легочной ткани, на месте которых затем быстро образуются тонкостенные кистевидные образования. Особая тяжесть этой пневмонии связана с появлением метастатических фокусов воспаления в оболочках мозга, а также в костях. Ее типичным исходом является пневмосклероз, нередко с множественными полостями типа кист и бронхоэктазов.