Макроскопическая диагностика острых отравлений - страница 5

Оценивая природу желтухи, следует учитывать, что оттенок кожных покровов не может сам по себе быть надежным диагностическим признаком, так как гемолитические яды в большинстве своем обладают также и гепатотоксическим действием. Кроме того, при массивном гемолизе наблюдаются повреждение печеночных клеток и их проницаемости, а нередко – явления холестаза.

Объективным критерием, указывающим на гемолитическое происхождение желтухи, будет выявление гемосидероза, в первую очередь в селезенке, при микроморфологическом исследовании.

Говоря о диагностическом значении желтушного окрашивания кожи, необходимо помнить о том, что чаще причинами поражения печени являются факторы нехимической природы (вирусной, бактериальной, грибковой, риккетсиозной, паразитарной), а также заболевания желчных путей, новообразования (опухоли желчевыводя-щих путей, головки поджелудочной железы) и др. Не стоит забывать и о желтушном варианте острого алкогольного гепатита, а также о желтушности, развивающейся при остром отравлении суррогатами алкоголя, содержащими денатурирующие добавки (диэтилфталат, битрекс, кротоновый альдегид). Смертельный исход, обусловленный отравлениями такими суррогатами, обычно наступает у лиц с сопутствующей патологией алкогольного генеза.

Заслуживает внимания оценка локализации желтушного окрашивания, поскольку она указывает на длительность процесса. После начальной фазы, характеризующейся иктеричностью склер и слизистой полости рта, желтушное окрашивание становится заметным на лице, плечах, боковых поверхностях груди, бедрах. Затем окрашиваются дистальные отделы конечностей. Желтушность ладоней и стоп наблюдается редко и свидетельствует о большой длительности и выраженности процесса.

Желтушное окрашивание кожи, максимально выраженное на ладонных поверхностях кистей и подошвенных поверхностях стоп при бледности склер, является проявлением каротинемии, которая наблюдается при большом употреблении в пищу овощей и фруктов, содержащих каротиноиды (апельсины, мандарины, морковь и соки из них). При каротинемии могут встречаться и иные морфологические проявления гипервитаминоза А.

Внутрикожные кровоизлияния могут обнаруживаться при действии различных токсичных веществ. Экхимотические кровоизлияния наблюдаются при отравлениях оксидом углерода, этанолом, наркотическими веществами. Они, как правило, имеют асфиктическую природу и располагаются на лице, груди, надплечьях, боковых поверхностях туловища. Петехиальные кровоизлияния могут быть обусловлены нарушением свертываемости и изменением стенки капилляров. Такие кровоизлияния наблюдаются при тяжелых отравлениях ацетоном, парацетамолом. Причем в последнем случае петехиальные кровоизлияния нередко локализуются на фоне кровоподтеков, которые легко образуются при незначительных травматических воздействиях. Петехии вследствие капилляротоксического действия могут наблюдаться при остром и хроническом отравлении мышьяком. Мелкоочаговые кровоизлияния иногда встречаются при отравлениях этиленгликолем, фенилином, бензолом, ксилолом.

Кожные проявления геморрагического синдрома наблюдаются в большинстве случаев смерти от острой печеночной недостаточности и нередко сопровождают обусловленную ею желтушность.

Многочисленные кровоизлияния в кожу являются одним из характерных признаков сосудистой формы отравления кислородом, которая наблюдается при парциальном давлении кислорода свыше 3 бар, что может иметь место во время проведения кислородной рекомпрессии, а также вследствие превышения лечебных доз в процессе оксигенобаротерапии.

Кожные проявления характерны для токсического действия антикоагулянтов. Экхимозы могут наблюдаться при передозировках производных кумарина (варфаринов). Нередко на фоне геморрагической сыпи при этом могут наблюдаться папулезные и везикулярные элементы.

Локальные изменения кожи нередко обусловлены трофическими расстройствами, которые характерны для некоторых экзотоксических ком. Эпидермолиз (буллезный дерматит) может встречаться при коматозных состояниях, обусловленных отравлением угарным газом и барбитуратами. Он развивается на вторые-третьи сутки постинтоксикационного периода. К концу первых суток при этих отравлениях, а также при отравлениях нейролептиками и наркотическими средствами на коже в местах давления становятся заметны участки гиперемии и уплотнения кожи. В то же время отслоение эпидермиса может быть обусловлено посмертным попаданием бензина на кожу, что может иметь место при вдыхании токсикоманами паров бензина.