Полный медицинский справочник фельдшера - страница 25
При аритмиях определяют минимальную и максимальную частоту сердечных сокращений или (что чаще) среднее арифметическое значение 3–5 интервалов R – R и определяют частоту сердечных сокращений по нему.
Оценка источника возбуждения
Сердце сокращается автоматически под воздействием электрических импульсов, которые вырабатываются в особых участках проводящей системы миокарда (рис. 13).
Рис. 13. Проводящая система сердца
В норме работой сердца управляет СА-узел (синоатриальный) с частотой сердечных сокращений, которая изменяется в широких пределах под воздействием стрессов, физической нагрузки, но не бывает менее 60 ударов в минуту СА.
Узел расположен в правом предсердии и в норме подавляет импульсы, вырабатываемые другими источниками (синусовый ритм).
Если СА-узел по какой-либо причине перестает работать или проведение импульсов от него к нижележащим отделам блокируется, то работой сердца начинает управлять атриовентрикулярный узел с частотой 40–60 в минуту. Если же и он выходит из строя, источником возбуждения становится проводящая система желудочков (пучок Гиса), возникает желудочковый (или идиовентрикулярный) ритм с ЧСС менее 40 в минуту. Это очень опасное нарушение ритма!
В норме волна возбуждения распространяется по предсердиям примерно в таком же направлении, как и по желудочкам, сверху-вниз-налево, поэтому предсердный зубец Р будет положительным в тех же отведениях, где и суммарная амплитуда комплекса QRS.
В норме зубец Р всегда предшествует комплексу QRS и находится от него на постоянном расстоянии. В пределах одного отведения все зубцы Р должны быть одинаковы по форме. Это же относится и к комплексам QRS, и к зубцам Т.
Иногда встречаются внеочередные сокращения сердца, которые называются экстрасистолами (ЭС) (рис. 14).
Рис. 14. Экстрасистолы: а – предсердные; б – желудочковые
Для предсердной ЭС характерно преждевременное, внеочередное появление зубца Р и следующего за ним нормального неизмененного комплекса QRST (похожего по форме на нормальные соседние комплексы). После предсердной ЭС следует так называемая неполная компенсаторная пауза, т. е. интервал между двумя нормальными комплексами QRS (между которыми возникла ЭС) меньше, чем 2 (R – R).
Желудочковые ЭС значительно отличаются по форме от соседних комплексов, им не предшествует зубец Р, компенсаторная пауза после них полная, т. е. расстояние между двумя ближайшими нормальными комплексами равно 2 (R – R).
Различных нарушений ритма и проводимости очень много.
В соответствующем разделе будут рассмотрены наиболее часто встречающиеся и требующие неотложной помощи нарушения.
Определение положения электрической оси сердца
Электрическая ось сердца – это проекция среднего результирующего вектора QRS на фронтальную плоскость. Для определения ее положения следует проанализировать ЭКГ в нескольких отведениях от конечностей.
На рисунке 15б изображен треугольник Эйнтховена с электрическими осями шести отведений от конечностей. Необходимо найти алгебраическую сумму амплитуд зубцов желудочкового комплекса QRS в любых двух отведениях и нанести их на оси отведений (рис. 15а).
Рис. 15. Определение положения электрической оси сердца
В приведенном примере в отведении I высота зубца R = 4 мм, S = 1,5 мм; общая амплитуда = 4–1,5 = 2,5 мм. Найденное число откладываем на треугольнике Эйнтховена на положительную часть оси I отведения (рис. 15в). Для удобства и более точных измерений будем удваивать все найденные значения, хотя это не обязательно. Если бы у нас получилась отрицательная величина, ее следовало бы отложить влево от средней точки оси, а не вправо, как в примере. Затем восстанавливаем перпендикуляр из конца полученного отрезка к оси отведения. В качестве линейки можно использовать кусочек ленты ЭКГ, с ее же помощью достаточно просто начертить и сам треугольник. Затем находим сумму амплитуд зубцов QRS в отведении II. Q = 0,5 мм, R = 11,5 мм, S = 3 мм. Получаем: 11,5–0,5 – 3 = 8 мм. Увеличиваем вдвое и откладываем полученную величину на положительную часть оси II отведения, затем из конца отрезка восстанавливаем перпендикуляр к оси II отведения. Соединяем центр треугольника О с точкой альфа пересечения перпендикуляров. Это и будет электрическая ось сердца. Теперь измерим угол альфа между горизонтальной плоскостью и полученной осью. В нашем примере он равен 70 °C. Это и будет положением электрической оси сердца. Однако в описании ЭКГ положение ЭОС в градусах не выражают. Если угол составляет: