Топографическая анатомия и оперативная хирургия - страница 53
– резекция правой или левой половин печени;
2. лобэктомия – резекция доли печени;
3. сегментэктомия – резекция сегмента печени.
Основные моменты анатомической резекции печени:
1. выделение и перевязка элементов глиссоновой ножки удаляемой части печени;
2. перевязка печеночных вен в кавальных воротах;
3. рассечение печени по междолевой щели;
4. прикрытие раневой поверхности.
Пересадка печени решает проблемы, связанные с рядом врожденных или приобретенных ее поражений. Теоретически пересадка печени показана при любом заболевании, приводя-щем к печеночной недостаточности. У детей наиболее частым показанием к трансплантации служит атрезия внепеченочных желчевыводящих путей.
Производят обычно ортотопическую пересадку после тотальной гепатэктомии у реципиента. Анастомозы аллотрансплантата обычно накладывают в такой последовательности:
1. надпеченочный кавальный анастомоз;
2. анастомоз воротной вены;
3. анастомоз печеночной артерии;
4. подпеченочный кавальный анастомоз;
5. анастомозы желчных протоков (у детей предпочтение отдается холедохоеюностомии).
Результаты пересадки. Хотя первая пересадка печени была осуществлена еще в 1963г., до 1978г. показатель однолетней выживаемости составлял 25–30%. К настоящему времени он увеличился до 80%.
Холецистэктомия- удаление желчного пузыря.
Показания: желчнокаменная болезнь, которая в большинстве случаев сопровождается хроническим холециститом, эмпиема, гангрена желчного пузыря, доброкачественные и злокачественные опухоли.
Способы удаления желчного пузыря:
1. удаление желчного пузыря от шейки (ретроградный);
2. удаление желчного пузыря от дна (антеградный).
Этапы операции:
1. пункция и опорожнение желчного пузыря;
2. рассечение переднего листка печеночно- двенадцатиперстной связки, выделение места впадения пузырного протока в общий желчный проток, перевязка двойной лигатурой пузырного протока, на расстоянии 0,5 см от места впадения в общий (перевязка пузырного протока более проксимально может привести к сужению просвета общего жёлчного протока, а оставление более длинной культи может привести к образованию ампулообразного расширения с камнеобразованием);
3. перевязка пузырной артерии двойной лигатурой (для ее точного определения и исключения ошибочной перевязки правой печеночной ветви необходимо найти треугольник Кало, который образован пузырным протоком, общим печеночным протоком и пузырной артерией);
4. рассечение брюшины над желчным пузырем по его краю;
5. отслоение стенки пузыря от его ложа;
6. перитонизация ложа пузыря кетгутовыми швами, захватывающими паренхиму печени и остатки брюшинного покрова пузыря;
7. подведение дренажа к месту культи пузырного протока. Операция считается более выгодной, потому что хирург с самого начала приступает к наиболее ответственному этапу операции – выделению пузырного протока и артерии, а также обследованию состояния общего желчного протока на предмет выявления возможной закупорки камнями.
Холецистэктомия от дна – производится в случаях больших спаек в области шейки, при этом меняется последовательность выполняемых этапов операции: сначала желчный пузырь вылущивают из его ложа, а затем перевязывают и пересекают проток и артерию пузыря.
Осложнения холецистэктомии:
1. кровотечение при соскальзывании лигатуры с культи пузырной артерии;
2. перевязка правой ветви печеночной артерии и некроз правой доли печени;
3. повреждение воротной вены, печеночного и общего желчного протоков;
4. соскальзывание лигатуры с культи пузырного протока и развитие желчного перитонита.
Показания: механическая желтуха, холангит, сопутствующий панкреатит, камни в печеночном и общем желчном протоках, патологические изменения большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Основные технические моменты операции:
1. продольный разрез стенки общего желчного протока длиной около 1 см;
2. исследование протоков зондом, введенным внутрь, а также визуально (размеры, цвет, толщина стенки), пальпаторно и инструментально (интраоперационная сонография, холедо- хоскопия, холангиография);