Вирусные гепатиты А, Е, В, D, С у военнослужащих - страница 19

Поскольку пациенты с фульминантным течением гепатита имеют высокий риск развития желудочно–кишечных кровотечений, необходимо в комплекс лечебных мероприятий включать блокаторы гистаминовых Н_>2–рецепторов или ингибиторы протонной помпы.

При наличии глубоких изменений в коагулограмме, развитии выраженного геморрагического синдрома, кровотечений различной локализации показаны трансфузии свежезамороженной плазмы, введение этамзилата натрия (2,0 мл 3 раза в сутки внутривенно), для угнетения фибринолиза назначают ингибиторы протеаз (гордокс, трасилол, контрикал), способствующие также снижению цитолиза гепатоцитов и уменьшению геморрагического синдрома.

Поддержание адекватного внутрисосудистого объема – важный этап в комплексной терапии пациентов с острой печеночной недостаточностью

■ осуществляется при помощи инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов, трансфузий 20% раствора альбумина. Гемодинамические сдвиги могут быть корректированы введением допамина, адреналина.

Следует поддерживать метаболический гомеостаз, корригируя часто развивающиеся ацидоз, алкалоз, гипогликемию, снижение уровня фосфатов, магния и калия. Фульминантное течение вирусных гепатитов . может приводить к развитию полиорганной недостаточности, нередко – почечной недостаточности, что делает необходимым использование гемодиализа, плазмафереза.

Хронический гепатит В (ХГВ) является исходом острого ГВ, протекавшего в клинически выраженной или субклинической форме. Хронический гепатит В характеризуется сохраняющимся воспалительным процессом в печени свыше 6 месяцев от начала острого заболевания. Основной причиной хронизации являются нарушения в иммунной системе, не обеспечивающие элиминацию возбудителя из организма пациента.

После установления диагноза хронический гепатит В кумулятивная частота развития цирроза печени в ближайшие 5 лет составляет от 8 до 20%, его декомпенсации в последующие 5 лет – 20%, а вероятность выживаемости пациентов компенсированным циррозом в течение 5 лет –80–86%.

У пациентов с декомпенсированным ЦП прогноз выживаемости в течение 5 лет крайне неблагоприятен и составляет 14–35%. Ежегодная заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой у пациентов с установленным диагнозом цирроза в исходе ХГВ составляет 2–5% и различается в ряде географических регионов.

В связи с тем, что вирус гепатита В не обладает цитотоксическим действием, в инфицированном организме образуется устойчивое двойное депо возбудителя. Первое – покинувшие гепатоциты свободные вирионы в циркулирующей крови, которые находятся в динамическом контакте с плазматическими клетками по всему организму. Второе реплицирующиеся вирионы в гепатоцитах, находящиеся в относительной изоляции от первого депо в крови. При этом продолжительность периода полужизни вириона в крови пациентов гепатитом В составляет 1 день, тогда как период полужизни инфицированных гепатоцитов составляет от 10 до 100 дней. Скорость эффекторных реакций гуморального иммунитета по нейтрализации вируса значительно превосходит скорости процессов апоптоза и цитолиза гепатоцитов. В связи с этим лимитирующей стадией элиминации вируса гепатита В из организма служит скорость эффекторных реакций цитотоксического иммунитета. Таким образом, причиной хронизации HBV–инфекции является недостаток активности цитотоксического иммунитета.

Современная классификация хронического гепатита, разработанная совместно гепатологами Европы и США (табл. 1) основана на определении степени активности (оценка тяжести) и стадии (оценка прогрессирования) заболевания.

Таблица 1. Классификация хронических гепатитов.

По этиологическим и патогенетическим критериям

■ Хронические вирусные гепатиты В, С, D.

■ Неопределенный хронический вирусный гепатит.

■ Криптогенный хронический гепатит.

■ Аутоиммунный (тип I – анти SMA и анти ANA, тип II – анти ALKM–1 и тип III – анти SLA позитивные и др.).

■ Лекарственный.

По степени активности

■ Минимальная.

■ Слабо выраженная.

■ Умеренно выраженная.

■ Выраженная.

Стадии

■ 0 – без фиброза.

■ 1 – слабовыраженный перипортальный фиброз.