Вопросы врачебной деонтологии - страница 19

На начальных этапах многих соматических заболеваний выступают нарушения сна, неприятные ощущения в различных частях тела, колебания настроения, что заставляет больных обратиться к невропатологу или психиатру. Наряду с этим отдельные формы шизофрении, циклотимии и особенно неврозов' дебютируют с соматических нарушений, и больные начинают свой путь с терапевта, хирурга и других врачей соматического профиля.

На основании клинических наблюдений крупнейшими терапевтами, невропатологами, психиатрами (Г.Ф.Ланг, С.Н.Давиденков, В.А.Гиляровский, Е.К.Краснушкин, В.Н.Мясищев и др.) отмечены многочисленные нарушения со стороны сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы и др. при неврозах и психогенных реакциях. При этом нельзя говорить просто о неврозе органа. К сожалению, еще встречаются в историях болезни некоторых врачей диагнозы: «невроз сердца», «сосудистый невроз», «невроз желудка», «невроз кишечника», в то время как расстройство органа в подобных случаях является лишь ярким местным симптомом общего или системного невроза. Ошибочная диагностика связана с тем, что не всегда учитывается психогенез, а также роль условно-рефлекторных механизмов, с которыми, как известно, наиболее часто связаны нарушения вегетативных функций. Известные экспериментальные исследования А. О. Долина (1953), А.Г.Иванова-Смоленского (1955) и др. показали стойкую и длительную фиксированность различных симптомов, развивающихся в психогенно обусловленной ситуации по механизму патологического условного рефлекса. Такого рода болезненные расстройства нелегко поддаются лечебным воздействиям. Вот один из примеров условно-рефлекторно зафиксированного симптома.

Девушка, заканчивающая школу, увлеклась приехавшим в отпуск молодым человеком. Впервые в жизни она провела в обществе мужчины весь день, который был наполнен множеством интересных впечатлений. Они были в ресторане, катались на лодке, посмотрели интересный фильм в кино. На протяжении многих часов она гасила позывы к мочеиспусканию, стесняясь пойти в туалет. Вечером, уже не выдерживая напряжения, она направилась в туалет, находившийся поблизости. Присутствие большого количества женщин было очень неприятно. С огромными трудностями она «выдавливала» небольшое количество мочи. В дальнейшем у нее начала «задерживаться моча и выделяться каплями». Обратилась к урологу. Многократные исследования мочи не выявили никакой патологии. Однако уролог длительное время безуспешно лечил ее, трактуя как урологическую больную, так как не вскрыл истинных механизмов заболевания.

П. К. Булатов наблюдал приступы бронхиальной астмы, развивающиеся по таким же механизмам условно-рефлекторной фиксации при наличии психогенного звена. У одной из описанных им больных первый приступ возник в волнующей ситуации в Ялте. В дальнейшем слово «Ялта» немедленно вызывало такие же приступы. Аналогичные наблюдения приводят Е.А.Попов, И.М.Аптер, А.М.Свядощ и другие авторы. Наши наблюдения тоже касаются значительного количества больных с психогенно развившимися отрыжками, рвотами, поносами, задержкой мочи, изменениями характера и ритма дыхания и т. п. Ряд авторов отмечает «соматизацию» и «ипохондризацию» современных неврозов и преобладание в их клинической картине многочисленных соматических, вегетативных, диэнцефальных, эндокринных и других расстройств.

В последние годы значительно реже встречаются «классические» формы неврозов: истерия, неврастения навязчивых состояний. Они проделали значительный патоморфоз и нередко выступают в сочетании с сосудистыми расстройствами на фоне гипертонической болезни, атеросклероза, артериальной гипертонии, остаточных явлений энцефалита, посттравматической церебральной симптоматики. Появились различные клинические варианты неврозов в сочетании с изменениями функции щитовидной железы, с сахарным диабетом. В связи с демографическими изменениями, увеличением количества пожилых людей наблюдаются неврозы позднего возраста, невротические расстройства при патологическом климаксе у женщин, реже у мужчин. Проведенный Б.Д.Карвасарским и Ю.Я.Тупициным (Карвасарский Б.Д., Тупицин Ю.Я. Международная номенклатура неврозов и предложения к очередному IX ее пересмотру. — в кн. Неврозы и пограничные состояния. Л. 1972 с.5) анализ историй болезни 2000 лиц, находившихся на обследовании и лечении в клинике неврозов и психотерапии Ленинградского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева, показал, что соматические расстройства психогенного характера встречаются у 39,5% больных, в том числе сердечно-сосудистые на­рушения— у 16,7%, желудочно-кишечные — у 8,3%, сексуальные — у 6,2%, дыхательные — у 3,0% и прочие — у 5,3%. По А.А.Шатрову (Шатров А.А. Изменения основного обмена и функциональной активности щитовидной железы у больных неврастенией при санаторно-климатическом лечении. Автореф. дисс. канд. Ялта, 1961), у больных неврастенией нередко наблюдаются изменения дыхания (на вдохе или выдохе) — 1/3 мужчин могли задержать дыхание на вдохе лишь на 20—40 с (вместо 50—60 с у здоровых), а женщины — на 15—30 с (вместо 40—50 с в норме). Т.С.Истаманова (1958), наблюдавшая у больных неврозами нарушения моторной и секреторной функции желудка и кишечника, считает, что функциональные и органические нарушения здесь тесно переплетаются и в дальнейшем могут способствовать развитию хронического гастрита или колита, язвенной болезни и других органических заболеваний. Как известно, в терапевтической практике встречается немало случаев дискинезии желчных путей, которые своим атипичным течением напоминают приступы печеночной колики. Аналогичные явления наблюдаются .иногда и со стороны почек, почечных лоханок, мочевого пузыря. Достаточно хорошо известно, что психогенные влияния изменяют состояние эндокринных желез, нарушая их функциональную деятельность.