Деменции - страница 20

Когнитивные расстройства, связанные с нарушениями сознания, обычно отмечаются в рамках делирия. Делирий — это острое состояние спутанности сознания, которое сопровождается выраженными мнестико-интеллектуальными нарушениями. Заподозрить делирий следует во всех случаях острого или подострого развития когнитивных нарушений и при наличии заметных колебаний выраженности расстройств, например, в зависимости от времени суток. Обычно делирий сопровождается дезориентировкой в месте и времени, психомоторным возбуждением и психопродуктивной симптоматикой в виде бреда и галлюцинаций. Однако указанные признаки не обязательны для диагноза. Обязательным является наличие выраженных когнитивных нарушений, связанных с помрачением или спутанностью сознания [16, 18].

Основные причины делирия в пожилом возрасте указаны в таблице 2.1.

Таблица 2.1

Основные причины делирия в пожилом возрасте

При установлении причины делирия и своевременной коррекции дисметаболических или иных нарушений уровень сознания восстанавливается, что сопровождается значительным улучшением когнитивных функций. Однако когнитивные способности редко возвращаются к предделириозному состоянию. Чаще по выходе из состояния острой декомпенсации отмечается некоторое снижение когнитивных функций по сравнению с исходным уровнем.

В тех случаях, когда когнитивные нарушения не связаны с эмоциональными расстройствами или нарушением сознания, но являются непосредственным следствием органического поражения головного мозга, следует определить причину нарушений, т. е. установить нозологический диагноз.

Нозологический диагноз базируется на анамнестических данных, характере очаговой неврологической симптоматики, качественных особенностях когнитивных расстройств, результатах инструментальных методов исследования.

При сборе анамнеза заболевания особое внимание следует уделять началу и характеру формирования когнитивных нарушений. Начало исподволь, в пожилом возрасте, постепенное, но непрерывное прогрессирование нарушений весьма специфичны для болезни Альцгеймера и других дегенеративных заболеваний головного мозга. Подострая манифестация когнитивных нарушений и быстрое их прогрессирование требуют исключения дисметаболической энцефалопатии, нормотензивной гидроцефалии, хронической субдуральной гематомы, опухоли головного мозга, болезни Крейтцфельдта-Якоба. Острая манифестация нарушений в первые месяцы после инсульта, чередование периодов стационарного состояния и резких ухудшений весьма характерны для сосудистых или смешанных (дегенеративных и сосудистых) когнитивных расстройств. Непрерывное прогрессирование с эпизодами резкого ухудшения характерно для смешанных сосудисто-дегенеративных нарушений или Деменции с тельцами Леви.

Клинический неврологический осмотр является важной составной частью обследования пациента с когнитивными нарушениями. Изолированное поражение когнитивных функций при отсутствии в неврологическом статусе Шаговых патологических изменений характерно для болезни Альцгеймера с легкой или умеренной деменцией. При сосудистых и смешанных сосудисто-дегенеративных когнитивных расстройствах неврологическая симптоматика, напротив, характерна и может быть выражена в разной степени. При этом в неврологическом статусе определяется синдром дисциркуляторной энцефалопатии, в структуру которого входят представленные в разной степени пирамидные, экстрапирамидные, атактические и псевдобульбарные расстройства, нарушения походки и тазовых функций. Сочетание когнитивных нарушений с экстрапирамидными расстройствами характерно для заболеваний с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев (паркинсонизм, хорея Гентингтона и др.), а также для деменции с тельцами Леви. При лобно-височной дегенерации когнитивные расстройства сочетаются с так называемыми примитивными рефлексами: орального автоматизма, хватательным, феноменом противодержания и др.