Клиническая гастроэнтерология - страница 44
Холестериновые камни. Встречаются с частотой 80–90 %. Состоят главным образом из холестерина (доля которого обычно › 60 %), муцина, билирубината, фосфата, карбоната и пальмитата кальция, а также небольших количеств других субстанций. «Чистые» (100 %) холестериновые камни составляют примерно 10–15 % всех холестериновых камней.
Некоторые камни содержат меньше, чем 60 % холестерина, но имеют морфологические и микроструктурные признаки типичных холестериновых камней, их называют смешанными камнями. Консистенция их в виде кристаллов с ядром. Рентгенконтрастные в 15 %.
Треугольные координаты, отражающие растворимость холестерина
Если общее содержание желчных кислот, лецитина и холестерина принять за 100 %, то любое их соотношение можно представить в виде точки внутри этого треугольника. Заштрихованная зона представляет те соотношения трех компонентов, при которых холестерин остается в растворе и не выпадает в виде кристаллов. Любая желчь, в которой количественные соотношения этих трех компонентов находятся вне этого заштрихованного участка, называется литогенной, то есть «камнеобразующей».
Индекс литогенности=(количество холестерина в данной желчи)/(количество холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот, лецитина и холестерина)
На основании соотношения желчных кислот, холестерина и лецитина можно рассчитать так называемый индекс литогенности, который представляет собой частное от деления количества холестерина, находящегося в данной желчи, на количество холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот, лецитина и холестерина: литогенности количество холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении желчных
Если индекс литогенности меньше единицы, такая желчь называется ненасыщенной, если больше единицы — перенасыщенной (очень часто вместо термина «индекс литогенности» используют термин «индекс насыщения» холестерина). Желчь, перенасыщенная холестерином, склонна к выпадению холестерина в кристаллы, поэтому ее называют литогенной. Супернасыщение желчи холестерином (индекс насыщения холестерина ›1) — необходимое, но не достаточное условие для образования этого типа камней. Значимым считается абсолютное или относительное повышение муцина, других пронуклеаторов и ионов кальция в желчном пузыре, а также снижение антинуклеаторных факторов. В некоторых случаях определенная роль отводится стазу желчного пузыря.
Начальным этапом в образовании холестериновых камней выступает нуклеация холестериновых моногидратных кристаллов из билиарных холестерино-фосфолипидных пузырьков и образования ядра камня путем агрегации кальциевых солей пигмента и/или муцина. Время нуклеации желчи (время до образования кристаллов холестерина) у пациентов с холестериновыми камнями значительно короче, чем у лиц из контрольных групп. Сочетается данный вид камней с нарушением функции желчного пузыря, инфекцией, нарушением энтерогепатической циркуляции.
Пигментные камни. Встречаются в 10–20 %. Состоят в основном из билирубина и солей кальция. Существует два типа пигментных камней: черные и коричневые.
Черные пигментные камни. Состоят из билирубината кальция и других соединений билирубина, муцина, кальциевых солей фосфата и карбоната и небольших количеств других субстанций. Обнаруживаются почти исключительно в желчном пузыре (редко в желчных протоках). Консистенция их твердая. Рентгенконтрастные в 60 %.
Состояния, связанные с риском развития этого типа камней, включают:
1. пожилой возраст;
2. цирроз печени;
3. хронический гемолиз (в частности, серповидно-клеточная анемия и наследственный сфероцитоз);
4. длительное полное парентеральное питание.
Коричневые пигментные камни. Состоят из билирубината кальция, холестерина, пальмитата кальция и других субстанций. Обнаруживаются главным образом в желчных протоках. В странах Восточной Азии коричневые пигментные камни часто определяются в желчном пузыре, в Западных странах — значительно реже. Консистенция их мягкая, крошатся. Рентгенонегативные. Большинство пациентов с коричневыми камнями в желчных протоках характеризуются наличием стаза и/или инфекции как предрасполагающих состояний. Этот тип камней может быть обнаружен у пациентов через много лет после холецистэктомии.