Клиническая гастроэнтерология - страница 45

Преципитация кальциевых солей и пигмента является основным патофизиологическим механизмом пигментных камней. Неспособность поддерживать ионы кальция в растворе рассматривается как ключевой момент, который приводит к преципитации (осаждению) билирубината, фосфата и карбоната кальция. Считается, что муцин желчного пузыря действует как пронуклеаторный фактор.

Выделяют три стадии желчнокаменной болезни.

1. Стадия физико-химических изменений желчи.

2. Стадия камненосительства.

3. Калькулезный холецистит (острый или хронический).

В 2002 году на III съезде гастроэнтерологов России А. А. Ильченко была рекомндована классификация с выделением 4 стадий.

1. 1 стадия - начальная или предкаменная

§ густая, неоднородная желчь;

§ формирование билиарного сладжа

• с наличием микролитов,

• с наличием замазкообразной желчи,

• сочетание замаскообразной желчи с макролитами.

2. 2 стадия - формирования желчных камней

§ по локализации:

• в желчном пузыре,

• в общем желчном протоке,

• в печеночных протоках.

§ по количеству конкрементов:

• одиночные,

• множественные.

§ по составу:

• холестериновые,

• пигментные,

• смешанные.

§ по клиническому течению:

• латентное течение,

• с наличием клинических симптомов,

• болевая форма с типичными желчными коликами,

• под маской других заболеваний.

3. 3 стадия - хронического рецидивирующего калькулезного холецистита.

4. 4 стадия - осложнений.

В стадии физико-химических изменений и камненосительства клинических проявлений ЖКБ, как правило, нет. У большинства пациентов с наличием желчных камней клиническая симптоматика отсутствует на протяжении многих лет. Ежегодно только у 1–2% из них появляется билиарная боль, при этом риск осложнений остается очень низким. Камни в желчном пузыре обычно обнаруживают как случайную находку при обследовании по поводу других заболеваний. Чаще такое течение болезни наблюдают при наличии одного конкремента. Поэтому симптоматика желчнокаменной болезни зависит от количества камней, их размеров, расположения, активности воспалительного процесса, функционального состояния желчевыводящей системы и патологии соседних органов.

Камни желчного пузыря, расположенные в «немой» зоне (тело и дно пузыря), не проявляют себя клинически, пока не попадут в шейку пузыря или пузырный проток, или пока не присоединится воспаление. В первом случае развивается приступ билиарной (желчной, печеночной) колики (острый калькулезный холецистит), во втором случае — хронический калькулезный холецистит.

В настоящее время термину «билиарная боль» отдается предпочтение перед термином «билиарная колика», поскольку первый отражает состояние, возникающее при временной обструкции пузырного протока не только камнями, но и сладжем. Болевой синдром связан с перерастяжением стенки желчного пузыря вследствие повышения внутрипузырного давления и спастического сокращения сфинктеров и, в меньшей степени, с раздражением камнем слизистой оболочки пузыря и протоков.

Локализация. Наиболее часто боль локализуется в эпигастрии. Она может иррадиировать в область правой лопатки или в правое плечо. Иногда боль может ощущаться в области мечевидного отростка. Иногда возможна атипичная локализация болей — в пояснице, в области сердца (что симулирует стенокардию).

Интенсивность, характер. Боль может быть разной степени выраженности и характера. Описывается боль как давящая, сходная с зубной, колющая, схваткообразная, или как чувство тяжести. Пациенты, ощущая боль, не могут найти удобного положения для ее уменьшения, и могут все время двигаться. Боль сопровождается диспепсическим синдромом, проявляющимся тяжестью в эпигастрии, метеоризмом, неустойчивым стулом. У некоторых больных на фоне приступа появляется тошнота, рвота — явление достаточно редкое. Симптомы интоксикации отсутствуют.

Начало и продолжительность приступа. Боль имеет внезапное начало и длится обычно от 15–30 мин. до 4–5 часов (иногда до 6–8 часов). Продолжительность болевого приступа более 12 часов бывает в тех случаях, когда развивается острый холецистит. После того как болевой приступ проходит, у пациента в течение некоторого времени остается неприятное ощущение в области живота.