Клиническая гастроэнтерология - страница 46

Периодичность. Болевые приступы могут развиваться ежедневно, один раз в неделю, месяц, год или реже. В очень редких случаях бывает всего один приступ. У отдельных пациентов интервал между эпизодами имеет тенденцию оставаться одним и тем же в течение длительного периода времени.

Типичность приступа. Во многих случаях билиарная боль может иметь не все вышеперечисленные признаки и отличается от типичной по одному или более клиническим проявлениям, например, по местоположению, длительности или характеру.

Билиарная боль может сопровождаться повышением температуры тела, но длительная и значительная гипертермия (выше 38 °C) в сочетании с симптомами интоксикации (астеновегетативный синдром, сухость и обложенность языка) обычно свидетельствует о присоединении острого гнойного холецистита.

Развитие приступа желчной колики провоцируют прием жирной, острой, пряной, копченой пищи, физическое и эмоциональное напряжение, инфекции, работа в наклонном положении.

При адекватной терапии болевой синдром быстро купируется [камень возвращается в желчный пузырь или, если конкремент небольшой (до 0,5 см), проходит в двенадцатиперстную кишку и удаляется с калом], диспепсические явления сохраняются дольше. Иногда, однако, камень может вызвать стойкую обтурацию пузырного или общего желчного протока и привести к развитию механической желтухи.

При физикальном обследовании обнаруживают вздутие живота, напряжение передней брюшной стенки (может отсутствовать у ослабленных и пожилых больных), болезненность в проекции желчного пузыря, положительные болевые симптомы холецистита (Георгиевского — Мюсси, Грекова — Ортнера, Кера, Лепене, Мерфи).

Клиническая картина хронического калькулезного холецистита близка к картине хронического бескаменного холецистита: неинтенсивная боль в правом подреберье, нарастающая в течение нескольких дней, умеренная болезненность при глубокой пальпации в правом подреберье, положительные симптомы раздражения желчного пузыря.

Если у пациента развился первый эпизод билиарной боли, вероятность появления последующих эпизодов высока и составляет примерно 75 % в последующие два года. Риск развития серьезных осложнений (острый холецистит, панкреатит или холангит) у пациента после первого эпизода билиарной боли составляет примерно 1 % в год последующего наблюдения. Чаще, примерно 2 % в год, это наблюдается, если обнаружена окклюзия пузырного протока по данным пероральной холецистографии.

При желчнокаменной болезни нередко развиваются серьезные осложнения, требующие хирургического лечения. ЖКБ осложняется острым и хроническим холециститом, абсцессом в области ложа желчного пузыря (ЖП), острой перфорацией, раком ЖП, абсцессом печени, синдром Мириззи (образование воспалительного опухолевого конгломерата в месте перехода общего печеночного протока в общий желчный проток).

Самое распространенное осложнение желчнокаменной болезни — обтурация камнем общего желчного или печеночного желчного протока. Это приводит к развитию механической желтухи. Длительно протекающая механическая желтуха часто сопровождается холангитом и может привести к вторичному билиарному циррозу печени, билиарному панкреатиту. Кроме того, при закупорке пузырного протока возникает водянка или эмпиема желчного пузыря. Может возникнуть непроходимость кишечника, обусловленная желчным камнем.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) служит методом выбора диагностики камней желчного пузыря (чувствительность = 95 %). УЗИ позволяет выявить неоднородность желчи, взвесь мелких частиц («сладж»), вызывающих низкоамплитудный ультразвуковой сигнал. В отличие от камней, «сладж» не дает акустической тени. При УЗИ можно также визуализировать желчные протоки, печень и поджелудочную железу, и таким образом получить необходимую дополнительную информацию.

Камни в желчных протоках могут быть обнаружены на УЗИ только в 30 % случаев. Основным методом их выявления рассматриваетсяхолангиография, преимущественно эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Реже используется чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) или интраоперационная холангиография во время холецистэктомии.