Клиническая гастроэнтерология - страница 6
В последнее время вместо метоклопрамида при рефлюкс-эзофагите с успехом используется домперидон, который является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Эффективность домперидона как прокинетического агента, не превышает таковую метоклопрамида, но препарат не проходит через гематоэнцефалический барьер и практически не оказывает побочных действий, назначают по 1 табл. (10 мг) 3 раза в день за 15–20 мин. до еды.
При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросами в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь желчных кислот), что обычно наблюдается при желчнокаменной болезни, хороший эффект достигается при приеме нетоксической урсодезоксихолиевой желчной кислоты.
В настоящее время основными проблемами лечения ГЭРБ являются следующие:
1. ГЭРБ — это заболевание «всей жизни», при котором наблюдается очень низкий уровень самоизлечения.
2. При лечении ГЭРБ требуются высокие дозы препаратов или их комбинаций.
3. Высокий процент рецидивирования.
Целью операций, направленных на устранение рефлюкса, является восстановление нормальной функции кардии. Показания к оперативному лечению (антирефлюксным операциям):
1. Неэффективность консервативного лечения.
2. Осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения).
3. Частые аспирационные пневмонии.
4. Пищевод Барретта (из-за опасности малигнизации). Особенно часто показания к операции возникают при сочетании ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Основным типом операции при рефлюкс-эзофагите является фундопликация по Ниссену. В настоящее время разрабатываются и внедряются методы лапароскопической фундопликации.
Выбор метода лечения связан с особенностью течения и причиной ГЭРБ. В 2008 г. опубликован Азиатско-Тихоокеанский Консенсус по лечению больных с ГЭРБ, основные положения которого используются в настоящее время.
Основные положения Азиатско-Тихоокеанского Консенсуса по лечению больных с ГЭРБ (2008):
1. Снижение массы тела и подъем головного конца кровати могут уменьшить клиническую симптоматику у пациента с ГЭРБ. Убедительных данных в пользу других рекомендаций по изменению образа жизни не имеется (28: II-2, В)
2. Наиболее эффективным методом лечения пациентов с эрозивной и неэрозивной формами ГЭРБ является применение ингибиторов протонной помпы (29:1, А)
3. Н2-блокаторы и антациды показаны преимущественно для лечения эпизодически возникающей изжоги (30:1, А)
4. Использование прокинетиков в виде монотерапии или в составе комбинированной терапии вместе с ингибиторами протонной помпы может оказаться полезным для лечения ГЭРБ в странах Азии (31: Н-З, С)
5. У пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ требуется непрерывное начальное лечение ингибиторами протонной помпы не менее 4 недель (32: III, С)
6. У пациентов с эрозивной формой ГЭРБ требуется непрерывное начальное лечение ингибиторами протонной помпы не менее 4–8 недель (33: III, С)
7. В дальнейшем у пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ адекватной является терапия «по требованию» (34:1, А)
8. Пациентам с ГЭРБ, которые хотели бы прекратить постоянное медикаментозное лечение, показана фундопликация при условии наличия достаточного опыта у оперирующего хирурга (35:1, А)
9. Антирефлюксное хирургическое лечение не уменьшает риск развития злокачественного новообразования при эзофагите Барретта (36:1, А)
10. Эндоскопическое лечение ГЭРБ не должно рекомендоваться вне клинических исследований с правильно организованным дизайном (37:1, А)
11. Пациенты с хроническим кашлем и ларингитом на фоне типичных симптомов ГЭРБ должны получать ингибиторы протонной помпы 2 раза в день после исключения не связанной с ГЭРБ этиологии (38:1, В)_
Примечание: после каждой рекомендации в скобках представлена следующая информация: (номер положения в консенсусе: уровень доказанности, степень рекомендации).
Профилактика
Первичная профилактика ГЭРБ заключается в соблюдении рекомендаций по:
1. здоровому образу жизни (исключение курения, приема крепких алкогольных напитков);
2. правильному питанию (исключение торопливого приема пищи, большого объема пиши, особенно на ночь, очень горячей и острой пищи);