Курс лекций по внутренним болезням - страница 7
Аспирационные пневмонии
Аспирационные ОП обычно возникают у больных с угнетением центральной нервной системы (при обезболивании, передозировке наркотиков, эпилепсии), нарушением акта глотания. Для аспирационной пневмонии характерна локализация в задних сегментах верхних долей и верхних сегментах нижних долей. В случае полного закрытия просвета бронха вначале развивается ателектаз, а затем не месте ателектаза – пневмонический инфильтрат с абсцедированием.
Иммунодефицитные пневмонии
При иммунодефицитных состояниях, в том числе при СПИДе, ОП вызывается протозойным микроорганизмом из класса простейших – Pneumocystis carini. Заражение от животных происходит аэрогенно. Для пневмоцистной пневмонии типичны плазмоклеточная инфильтрация межуточной ткани, поэтому она раньше называлась интерстициальной плазмоклеточной пневмонией. Процесс почти всегда двусторонний. Вначале отмечается умеренная инфильтрация легочной ткани в области корней легкого, затем развиваются очаговые тени, сливающиеся в крупные участки уплотнения. Возбудитель может быть одновременно в ткани нескольких органов – почке, сердечной мышце, кишечнике, щитовидной железе и др. Грозным осложнением пневмоцистной пневмонии является спонтанный пневмоторакс.
Лечение пневмоний
Лечение ОП должно быть комплексным и, как правило, в стационаре. В первую очередь это касается больных крупозной и очаговой пневмонией с инфекционно-токсическими явлениями, дыхательной и сердечной недостаточностью. Больные с неосложненной очаговой пневмонией нетяжелого течения могут лечиться на дому при условии соблюдения всех правил больничного режима (стационар на дому). В течение всего периода лихорадки и выраженных симптомов интоксикации показаны постельный режим, обильное питье (до 2 л в сутки), механически и химически щадящее питание с ограничением поваренной соли и достаточным количеством витаминов, особенно А и С. Диета должна состоять из разнообразных, легкоусвояемых продуктов, содержащих достаточное количество белков, жиров, углеводов и микроэлементов. В острый период лихорадки рекомендуется питье минеральной воды, фруктовых соков, витаминных настоев, компотов.
Комплексное лечение больных ОП включает применение антибактериальных препаратов, средств, повышающих иммунобиологическую реактивность организма, восстановление дренажной функции бронхов, физические методы лечения и лечебную физкультуру.
Основой лекарственной терапии является антибактериальная химиотерапия, которая должна:
1. начинаться как можно раньше, еще до выделения и идентификации возбудителя болезни;
2. проводиться под клиническим и, если возможно, бактериологическим контролем (с исследованием мокроты или промывных вод бронхов перед назначением антибактериальных средств) с определением возбудителя болезни и его чувствительности к антибиотикам;
3. назначаться в достаточных дозах с интервалами введения, обеспечивающими создание лечебной концентрации препаратов в крови и легочной ткани;
4. проводиться в период разгара болезни при высокой температуре и интоксикации не менее 7–12 дней, а при клинико-рентгенологических признаках рассасывания воспалительной инфильтрации в легочной ткани, нормализации нейтро-фильного сдвига формулы крови и температуры в течение 3 дней одномоментно отменяться без постепенного снижения дозы.
При отсутствии клинического эффекта от применяемого антибиотика в течение 3 дней следует заменить его другим антибиотиком или другим этиотропным химиопрепаратом с учетом выделенных микробов и их чувствительности к антибиотикам.
При внебольничных пневмониях лечение начинают с антибиотиков 1-го ряда (пенициллина и его производных – амоксициллин, коамоксиклав). Альтернативный препарат – эритромицин и другие макролиды (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, спирамицин) либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин).
Следует учитывать распространение среди пневмококков штамов со сниженной чувствительностью к бензилпенициллинам. Эта устойчивость не связана с продукцией в-лактамаз, а является результатом модификации мишени действия антибиотиков в микробной клетке – пенициллин-связывающих белков. Поэтому ингибитор-защищенные пени- циллины, тиенамы будут также неэффективны.