Курс лекций по внутренним болезням - страница 8

При атипичных пневмониях назначают макролиды (эритромицин, спирамицин, кларитромицин, азитромицин) или тетрациклины (доксициклин).

При внутрибольничных пневмониях для лечения рекомендуется применять оксациллин, сочетание антибиотиков с ингибиторами в-лактамаз, фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин), аминогликозиды или сочетание цефалоспоринов III поколения с метронидазолом.

У больных с иммунодефицитными состояниями используют антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, сочетания антибиотиков с ингибиторами в-лактамаз), а также ко-тримоксазол (бисептол, бактрим).

В большинстве случаев пневмоний лечение проводится одним антибактериальным препаратом (монотерапия), подобранным в соответствии с вероятным или верифицированным возбудителем. Показаниями к назначению комбинированной антибактериальной терапии являются:

1. тяжелое течение пневмонии при неизвестном возбудителе (необходимость срочной терапии);

2. пневмония на фоне выраженного иммунодефицита с вероятностью грибковой и пневмоцистной этиологии;

3. пневмонии у пожилых больных на фоне сопутствующих заболеваний с их декомпенсацией (часто вызываются смешанной флорой);

4. наличие микробных ассоциаций, выходящих за рамки действия известных антибиотиков;

5. необходимость увеличения бактерицидного или бактериостатического эффекта, трудно достижимого с помощью простого и безопасного увеличения дозы.

Эффективны комбинации полусинтетических пенициллинов (амоксициллин, тикарциллин) с веществами, препятствующими действию продуцируемых микроорганизмами в-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам), в частности:

1. амоксиклав – амоксициллин с клавулановой кислотой;

2. тиментим – тикарциллин с клавулановой кислотой;

3. уназин – ампициллин в сочетании с сульбактамом.

При участии вирусов гриппа и парагриппа, аденовирусов и др. в воспалительном инфильтративном процессе (вирусно-бактериальные ассоциации) необходимо назначать противовирусное лечение – противогриппозный гамма-глобулин, нормальный иммуноглобулин человека, интерферон человеческий лейкоцитарный, ремантадин, 5% раствор аминокапроновой кислоты.

Для лечения грибковых пневмоний, а также для профилактики и лечения кандидоза при длительном применении антибиотиков показаны амфотерицин, флюконазол.

При вялом, затяжном течении ОП показаны производные нитро-фурана. В комплексную терапию включаются нестероидные противовоспалительные средства: аспирин, индометацин, диклофенак, румокар и др. При выраженной бактериальной аллергии назначают антигиста-минные препараты – димедрол, супрастин, тавегил. При тяжелом течении пневмонии с выраженной интоксикацией, при обширности поражения, особенно лицам, страдающим хроническим обструктивным бронхитом, показан короткий курс стероидных гормонов (преднизолон 20–25 мг в день с постепенным снижением дозы по 5 мг). При мучительном сухом кашле назначают кодеин, дионин, либексин и др. Для улучшения дренажной функции бронхов применяются отхаркивающие и муколитические средства, протеолитические ферменты.

Больным с выраженной одышкой и цианозом показаны длительные ингаляции увлажненного кислорода. Присоединение бронхоспастического синдрома требует применения бронхоспазмолитических препаратов.

Больным с затяжным течением ОП, особенно на фоне хронического обструктивного бронхита, в специализированном стационаре проводится санационная бронхоскопия с аспирацией воспалительного секрета из пораженных бронхов, промыванием их противовоспалительными растворами, протеолитическими ферментами с введением антибиотиков и бронхоспазмолитиков непосредственно в зону поражения. При выраженных симптомах интоксикации применяются внутривенно капельно гемодез, полиглюкин, 5–10% раствор глюкозы. Для повышения иммунобиологической реактивности и стимуляции рассасывания воспалительных очагов назначаются жень-шень, китайский лимонник, элеутерококк, тималин, нуклеинат натрия, левамизол, свежезамороженная плазма.

Из физиотерапевтических мероприятий после нормализации температуры тела можно назначить коротковолновую диатермию, индуктотермию, электрическое поле УВЧ, электрофорез йода, кальция хлорида, натрия салицилата (при шуме трения плевры). Рассасыванию пневмонического очага способствуют массаж грудной клетки и лечебная физкультура.