Вирусные гепатиты А, Е, В, D, С у военнослужащих - страница 21

У большинства пациентов ХГВ размер печени на 2–3 см и более превышает нормальный. Селезенка увеличена практически у всех пациентов. Консистенция печени и селезенки эластичная, край ровный, безболезненный. Выявляется умеренная ферментемия, незначительное повышение тимоловой пробы и гамма–глобулинов. Определяются HBsAg, HBeAg, у всех пациентов – выявляется анти–HBcor IgM, являющийся маркером активной репликации вируса гепатита В.

Диагностика ХГВ в начальном периоде крайне затруднительна. Поэтому в комплексной диагностике необходимо обращать внимание на внепеченочные проявления заболевания. Геморрагический синдром как отражение коагулопатии вследствие хронической печеночной недостаточности встречается у 1/3 пациентов и проявляется незначительными экхимозами и редкими носовыми кровотечениями. Петехиальная сыпь, высыпания по типу папуллезного акродерматита Джанотги–Крости, отражающие наличие тромбоцитопении встречается у пациентов с ХГВ не часто. Телеангиэктазии («сосудистые звездочки») выявляются у 1/5 пациентов ХГВ, слабо выражены и единичны в основном на открытых участках тела (лицо, тыльная поверхность кистей, реже предплечий). Пальмарная и плантарная эритема выявляется у 1/3 пациентов ХГВ.

В динамике течения процесса при ХГВ наблюдается последовательная смена активности воспалительного процесса – от высокой активности к малоактивному процессу. В первые 3–5 лет с начала заболевания выявляются высокоактивные формы ХГВ. В последующий промежуток до 5–10 лет течения ХГВ наступает стадия умеренной активности процесса в печени.

Необходимо отметить, что при данной инфекции имеет место здоровое носительство HBsAg, при котором отсутствуют клинические, лабораторные и гистологические признаки, характерные для хронического гепатита.

Пациенты с острым и хроническими гепатитами, циррозом печени должны госпитализироваться в инфекционные стационары, где устанавливается окончательный диагноз на основании комплексного клинико–лабораторного обследования.

Клиника ХГВ определяется степенью активности процесса. При минимальной степени активности воспалительного процесса (индекс гистологической активности Кноделля 1–3 балла, аланиновая и аспарагиновая трансаминазы увеличены в 1,5–2 раза) и при низкой активности хронического гепатита (индекс гистологической активности Кноделля 4–8 баллов, аланиновая и аспарагиновая трансаминазы увеличены в 2–2,5 раза) состояние пациентов удовлетворительное, у некоторых пациентов отмечается астенический синдром после длительных нагрузок, ухудшение аппетита, умеренное увеличение печени и чувствительность ее при пальпации. У большинства пациентов селезенка не увеличена, отсутствуют внепеченочные проявления, у некоторых пациентов может появляться слабовыраженный капиллярит щек.

При умеренной степени активности воспалительного процесса (индекс гистологической активности Кноделля 9–12 баллов, аланиновая и аспарагиновая трансаминазы увеличены в 5–10 раз выше нормы) у пациентов появляется адинамия, ухудшение аппетита, боли в животе, увеличение печени до 3–5 см (печень умеренно болезненна при пальпации), капиллярит щек, единичные телеангиэктазии.

При выраженной степени активности воспалительного процесса (индекс гистологической активности Кноделля 13–18 баллов, аланиновая и аспарагиновая трансаминазы увеличены более чем в 10 раз выше нормы) клиника ХГВ выражена отчетливо. У пациентов отмечается астения, быстрая утомляемость при физической нагрузке, выраженные симптомы интоксикации, снижение аппетита, боли в животе, увеличение печени (до 6–10 см) и ее болезненность при пальпации, увеличение селезенки, субиктеричность склер, капиллярит щек, единичные телеангиэктазии, яркая пальмарная эритема, экхимозы на туловище и конечностях, кратковременные носовые кровотечения.

Постоянное воспалительное повреждение печени при хроническом гепатите В сопровождается макрофагально–лимфоцитарной инфильтрацией, в основном инициируемой хемотактическими и провоспалительными факторами, и одновременно поддерживается реакциями аутоиммунного и неспецифического иммунитета. Аутоиммунный и неспецифический иммунный ответ характеризуется появлением антиэндотелиальных аутоантител и аутоантител к гладкой мускулатуре, другим антигенам печеночной ткани, нарастанием уровня ревматоидного фактора и других сывороточных иммуноглобулинов. В случае активного хронического гепатита В повреждения печени за счет этих процессов постепенно прогрессируют, а при хроническом гепатите В с низкой степенью активности, пока иммунопатогенные процессы протекают на постоянном уровне, степень повреждения печени на время стабилизируется за счет процессов ее регенерации.