Вирусные гепатиты А, Е, В, D, С у военнослужащих - страница 25
В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени 2012 г. (EASL Clinical Practice Guidelines, 2012) показания к лечению базируются на комбинации трех показателей, определяющих прогрессирование заболевания:
■ уровень вирусной нагрузки.
■ сывороточная активность АлАТ.
■ гистологически (морфологически) установленные степень активности и стадия гепатита.
Противовирусная терапия рекомендована пациентам с ХГВ при наличии следующих условий (табл. 5):
■ уровень ДНК HBV в сыворотке крови более 10 000 копий/мл (2000 МЕ/мл).
■ повышение активности АлАТ выше нормальных значений.
■ наличие умеренного или выраженного некротического воспаления и/или умеренного фиброза (>F>2) по результатам биопсии печени или неинвазивных методов исследования.
Противовирусная терапия может быть проведена и при нормальных значениях АлАТ при наличии фиброза 2–3–й стадий и наличии ДНК HBV в сыворотке крови. При определении показаний к лечению необходимо учитывать также возраст пациента, сопутствующие заболевания, внепеченочные проявления, наличие гепатоцеллюлярной карциномы или цирроза печени у ближайших родственников. У HBeAg–позитивных и HBeAg–негативных пациентов при биохимической активности процесса (АлАТ в 2 раза выше верхней границы нормы) и высоких уровнях ДНК HBV в сыворотке крови (>20 000 МЕ/мл) показано назначение терапии. Проведение биопсии печени при этом не является обязательным, в качестве альтернативы в данном случае могут быть использованы неинвазивные методы оценки степени фиброза. У пациентов с компенсированным циррозом печени и наличием ДНК ВГВ противовирусная терапия назначается вне зависимости от показателей АлАТ. При декомпенсированном циррозе печени (ДНК HBV+) показано обязательная противовирусная терапия с использованием аналогов нуклеотидов.
Таблица 5. Предикторы успешного ответа на противовирусную терапию.
| Интерферонотерапия | Аналоги нуклеозидов/нуклеотидов |
|---|---|
| До лечения | |
| HBeAg–позитивный ХГВ (предикторы анти–HBe сероконверсии –50%) | HBeAg–позитивный ХГВ (предикторы анти–HBe сероконверсии) |
| ■ низкий уровень вирусной нагрузки (HBV ДНК < 2·10>8 МЕ/мл) | ■ низкий уровень вирусной нагрузки (HBV ДНК < 2·10>8 МЕ/мл) |
| ■ высокий уровень АлАТ (> 2–5 N) | ■ высокий уровень АлАТ (> 2–5 N) |
| ■ HBV генотипа А и В | ■ фиброз >А>2 |
| ■ фиброз >А>2 | |
| HBeAg–негативный ХГВ | |
| Во время лечения | |
| HBeAg–позитивный ХГВ (анти–HBe сероконверсия) | |
| ■ снижение HBV ДНК <20 000 МЕ/мл на 12 неделе терапии; | ■ неопределяемая HBV ДНК на 24 неделе терапии ламивудином или телбивудином на 48 неделе терапии адефовиром |
| ■ иммунологически индуцированное повышение АлАТ и последующее снижение ДНК HBV; | ■ снижение уровня HBsAg |
| ■ снижение уровня HBsAg ниже 1500 МЕ/мл на 12 неделе терапии; | |
| HBeAg–негативный ХГВ | |
| ■ снижение HBV ДНК до <20 000 МЕ/мл на 12 неделе терапии; | |
В то же время от терапии можно воздержаться у HBeAg–позитивных пациентов в возрасте до 30 лет, с постоянно нормальным уровнем Ал АТ и высоким уровнем ДНК ВГВ, не имеющих каких–либо признаков поражения печени и отсутствием гепатоцеллюлярной карциномы или цирроза печени у родственников. При этом такие пациенты подлежат обязательному диспансерному наблюдению каждые 3–6 месяцев.
HBeAg–негативные пациенты с постоянно нормальным уровнем АлАТ, определяемым каждые 3 месяца в течение не менее 1 года, и ДНК ВГВ (от 2000 до 20 000 МЕ/мл) при отсутствии каких–либо признаков поражения печени подлежат диспансерному наблюдению с определением уровней АлАТ каждые 3 месяца и HBV ДНК каждые 6–12 месяцев в течение не менее 3–х лет. После чего им выставляется диагноз неактивного хронического носительства ВГВ.
Оценка эффективности противовирусной терапии хронических гепатитов должна осуществляться путем использования критериев Европейской группы по изучению печени (табл. 6).
Таблица 6. Оценка эффективности противовирусной терапии хронических гепатитов
| Параметры эффективности | Показатели |
|---|---|
| Первичная ремиссия | Нормализация аланиновой аминотрансферазы в ходе лечения, подтвержденная не менее чем двумя последовательными анализами с интервалом в месяц, независимо от того, сохранилась ли ремиссия до конца лечения. |