Вирусные гепатиты А, Е, В, D, С у военнослужащих - страница 24

Энтекавир назначают перорально 0,5 мг/сутки пациентам, ранее не получавшим аналоги нуклеозидов и 1,0 мг/сутки при наличии резистентности к ламивудину или телбивудину, у таких пациентов риск развития резистентности к энтекавиру составляет 6–15% через 1–2 года терапии.

Тенофовир назначают перорально в дозе 300 мг/сутки. Данные об эффективности и безопасности применения препарата не достаточны. Безопасность и переносимость энтекавира и тенофовира мало изучена.

Наиболее экономически доступный препарат ламивудин, который является аналогом цитозина (фосфорилируется в трифосфат), встраивается в растущую цепь ДНК вируса, вызывая ее прерывание. Ламивудин назначается перорально в дозе 100 мг/сутки. Детям до 12 лет в суточной дозе 3 мг/кг массы тела.

Препараты характеризуются хорошим профилем безопасности. Побочные эффекты (недомогание, головная боль, тошнота, повышение температуры, лейкопения, депрессивный синдром) наблюдаются у 1–5% пациентов.

У пациентов, которые получают ламивудин, уменьшается степень фиброза, улучшаются серологические показатели сероконверсии, в частности исчезает HBeAg, не определяется уровень ДНК HBV (16%), отмечается наивысшая супрессия ДНК HBV (снижение на 98% на 52–й неделе лечения) и продолжительный период нормализации уровня биохимической активности. Однако ламивудин характеризуется очень высоким риском развития генетической резистентности за счет возникающих точечных мутаций ДНК–полимеразы HBV. Резистентность формируется у 24–39% пациентов в течение первых двух лет терапии.

Комбинированная терапия интерфероном и ламивудином позволяет достичь более быстрого вирусологического ответа по сравнению с терапией пегилированными интерферонами, но по достижению устойчивого вирусологического или серологического ответа не имеет преимуществ перед монотерапией интерфероном.

Еще одним из широко применяемых аналогов нуклеозидов является адефовир. При назначении пациентам хроническим гепатитом В адефовира в течение 4 недель по 120 мг один раз в сутки, наблюдается снижение уровня ДНК HBV в плазме на 2 log_>10. При увеличении продолжительности терапии адефовиром до 12 недель у пациентов, получавших 60 или 30 мг препарата один раз в день, уровень ДНК HBV в сыворотке крови значительно снижается; у каждого пятого исчезает HBeAg. Необходимо отметить, что ламивудинорезистентные штаммы HBV могут оставаться чувствительными к адефовиру. Развитие резистентности к адефовиру наблюдается также часто.

Телбивудин назначается перорально в дозе 600 мг/сутки, характеризуется хорошим профилем безопасности, позволяет подавить репликацию HBV в течение 48 недель терапии у 60% пациентов при HBe–позитивном и 88% при HBe–негативном ХГВ. Риск развития резистентности к телбивудину существенно меньше, чем к ламивудину, но выше, чем при лечении энтекавиром.

Одним из недостатков использования аналогов нуклеозидов является неопределенная продолжительность терапии. У HBeAg–позитивных пациентов продолжительность терапии зависит от сроков анти–HBe сероконверсии, после достижения которой лечение должно продолжаться не менее 12 месяцев. Устойчивый серологический ответ в этом случае можно ожидать у 40–80% пациентов. При отсутствии анти–HBe сероконверсии у HBeAg–позитивных пациентов, а также у HBeAg–негативных пациентов, и при циррозе печени, независимо от статуса HBeAg или анти–HBe сероконверсии показана длительная терапия аналогами нуклеозидов. Длительность лечения при HBeAg–негативном хроническом гепатите В в настоящее время не определена. Терапия может ограничиваться наступлением клиренса HBsAg, который наблюдается крайне редко, менее чем у 5% больных в течение 2–4 лет терапии. Может ограничиваться достижением авиремии, сохраняющейся в течении 2–3 лет, при этом существует риск возникновения рецидива. .Терапия может проводиться пожизненно.

Таким образом, основной целью лечения пациентов ХГВ является подавление репликации вируса (снижение концентрации до неопределяемых значений к 24–й неделе лечения и далее в течение всего периода терапии), устойчивая сероконверсия по HBeAg для HBeAg–позитивных пациентов и сопутствующие этому биохимическая ремиссия (устойчивая нормализация уровня АлАТ), улучшение гистологической картины печени и предотвращение осложнений. Идеальным итогом лечения можно считать исчезновение HBsAg с последующей сероконверсией HBsAg/анти–HBs, что наблюдается чрезвычайно редко.