Библиотека литературы Древней Руси. Том 2 (XI-XII века) - страница 36

Естественным противовесом повышенному свертыванию крови, которое имеет место при ДВС-синдроме, является активация противосвертывающих систем. Они представлены комплексом гепарин – антитромбин III, активированным протеином С и системой фибринолиза. Антитромбин III под влиянием естественно выделяемого гепарина может заблокировать все основные факторы свертывания крови. С другой стороны, образующийся из плазминогена фибринолизин или плазмин, как протеаза, способен расщепить на отдельные фрагменты не только тромбин, но фибриноген, протромбин и некоторые другие важные факторы свертывания крови. Так, например, срезая у фибриногена карбоксильные остатки, плазмин расщепляет его до X-, Y-, D- и Е-фрагментов. В свою очередь, продукты распада фибриногена могут объединяться с фибрин-мономерами до того, как они полимеризуются в фибрин. Вследствие такого объединения продуктов распада фибриногена с фибрин-мономерами последние не полимеризуются и остаются в растворе, что, с одной стороны, создает дополнительные препятствия для свертывания крови, с другой – основу для проведения таких диагностически значимых в отношении ДВС-синдрома паракоагуляционных тестов, как этанольный и протамин-сульфатный. В основе реакций лежит то, что добавленные к цитратной плазме больного этанол или протамин-сульфат позволяют очистить фибрин-мономеры от ПДФ и обеспечить их быструю полимеризацию. Поэтому у больных с ДВС-синдромом при добавлении этанола или протаминсульфата быстро выпадают нити фибрина, что в контроле не наблюдается.

Дополнительная биологическая активность продуктов распада фибриногена состоит в том, что они, имея большое сродство к тромбоцитарным мембранам, могут прилипнуть к ним и нарушить их функцию. Отсюда при ДВС-синдроме возможны кровотечения даже при отсутствии выраженной тромбоцитопении.

Далее следует помнить, что плазмин, в отличие от тромбина, является мощным протеолитическим ферментом, который в равной мере переваривает и фибриноген, и фибрин. Кроме того, плазмин эффективно разрушает многие факторы свертывания крови, включая V, VIII, IX, XI, и некоторые плазменные белки, например СТГ, АКТГ и инсулин. Наконец, циркулируя в крови, плазмин может активировать С1-, С3-фракции комплемента и сам комплемент, что чревато последующими повреждениями и эритроцитов, и тромбоцитов. Разрушаемые комплементом эритроциты поставляют в кровь новый прокоагулянтный материал – аденозиндифосфат и фосфолипиды. То же самое наблюдается при лизисе тромбоцитов. Активация комплемента может привести к увеличению сосудистой проницаемости и отсюда к гипотензии и шоку.

Важное место в патогенезе ДВС-синдрома имеет активация системы кининов. В частности, во время свертывания крови имеет место активация фактора XII (ХIIа) с последующим превращением прекалликреина в калликреин, а высокомолекулярных кининогенов – в циркулирующие кинины. В свою очередь, это способствует развитию сосудистой недостаточности, гипотензии и шоку.

Таким образом, свойственное ДВС-синдрому первичное тромбообразование обусловлено постоянной циркуляцией в крови тромбина и связанным с этим отложением высокополимеризованных фибрин-мономерных комплексов в мелких и реже в крупных сосудах. Параллельно с этим в крови постоянно циркулирует и плазмин, который в значительной мере ответствен за кровотечения. Основой для них служит связывание фибрин-мономеров продуктами распада фибриногена, сочетающееся с дисфункцией тромбоцитов. Способствует кровотечениям также повреждающее действие плазмина на такие важные факторы свертывания крови, как VIII, IX, XI и некоторые другие.

Клиническая картина ДВС-синдрома зависит от того, протекает ли он в острой, подострой или в хронической форме, а также в какой стадии находится. При подостром и хроническом течении клиника ДВС-синдрома мало отличима от симптомов основного заболевания. В отношении внутрисосудистой коагуляции настраивает централизация кровообращения и гипертермия с кратковременным эффектом от жаропонижающих и сосудорасширяющих средств (мраморность кожных покровов, цианотичность ногтевых лож и слизистых, тахикардия, артериальная гипертензия, компенсированный метаболический ацидоз). При остром течении ДВС-синдрома наблюдаются повторные переходы от тромботических осложнений к геморрагическим и наоборот.