Библиотека литературы Древней Руси. Том 2 (XI-XII века) - страница 51
На сегодняшний день описано около 100 точечных мутаций гена ABL-BCR. Как показали проведенные исследования, подавляющее большинство этих мутаций (до 90 %) чувствительны к блокаторам тирозинкиназ и в случае резистентности к обычным дозам иматиниба могут быть нивелированы или наращиванием дозы иматиниба до 600 – 800 мг/сут, или подключением к терапии ХМЛ блокаторов тирозинкиназ второй и третьей линий (дазатиниб, нилотиниб, бозутиниб и др.). В то же время по-настоящему резистентными не только к иматинибу, но к дазатинибу и нилотинибу являются клеточные клоны с такими точечными мутациями в ABL-BCR-домене, как T351I и F317L. В этом случае оправданно использование в клинике специально разработанного для этих целей понатиниба, крайне желательна аллоТГСК. Кроме того, аллоТГСК показана больным с высокой экспрессией в лейкозных клетках гена EVI1, которая является важным молекулярно-биологическим маркером резистентности клеток и к химиотерапии, и к блокаторам тирозинкиназ.
В фазе акселерации для достижения эффекта помимо повышенных (до 600 – 800 мг/сут) доз иматиниба приходится использовать интерферон, который в ряде случаев помогает преодолеть наметившуюся резистентность, а также противоопухолевые антибиотики, цитозинарабинозид и блокаторы топоизомераз (этопозид и вепезид).
На этапе бластного криза, в зависимости от его лимфоидного или миелоидного варианта, отдают предпочтение, соответственно, или винкристину с преднизолоном и рубомицином, или цитозару с рубомицином. Из вспомогательных препаратов, кроме заместительной и антибактериальной терапии, оправданно назначение аллопуринола, который позволяет выделить из организма излишки образующейся из пуринов мочевой кислоты.
Несмотря на революционизирующую роль БТК в лечении ХМЛ, аллоТГСК находит активное применение при лечении больных ХМЛ. Почему? Во-первых, часть больных ХМЛ переносят БТК очень плохо или становятся толерантными к ним. Во-вторых, из-за необходимости длительной поддерживающей терапии ремиссии многие страны не могут предоставить больным полное финансовое обеспечение этого лечения (2500 долларов в месяц). При этом наилучшие результаты аллоТГСК достигаются при лечении больных с непродвинутыми хроническими стадиями заболевания, а наихудшие – в периоде БК ХМЛ. К сожалению, даже при трансплантации на этапе хронической стадии заболевания посттрансплантационные рецидивы имеют место у 5 – 20 % больных. Частота посттрансплантационных рецидивов у больных с фазой акселерации или БК ХМЛ гораздо выше.
Как показали исследования, антилейкемический эффект пересаженных донорских клеток и вливаемых вслед за этим донорских лимфоцитов у больных ХМЛ особенно велик. Вместе с тем существенными недостатками такого подхода могут быть индукция реакции «трансплантат против хозяина», подавление костного мозга, которые имеют место соответственно у 48 и 18 % трансплантированных больных. Если говорить об общей выживаемости трансплантированных больных, то при наличии низкого уровня (0 – 2) реакции «трансплантат против хозяина» у подавляющего большинства из них (> 80 %) она достигает 5 и более лет, что к тому же сопровождается чрезвычайно низкой вероятностью последущих рецидивов лейкоза.
Мониторинг качества лечения ХМЛ, диагностики минимальной остаточной болезни и своевременного распознавания рецидивов заболевания осуществляется морфологическими и цитогенетическими методами исследования, включая FISH, а главное – серийным молекулярно-биологическим определением уровней экспрессии ABL-BCR-транскриптов, о которых говорилось ранее.
Определение. Истинная полицитемия (ИП), или болезнь Вакеза, представляет собой заболевание крови опухолевой природы, которое характеризуется немотивированным и ненормальным разрастанием в костном мозге эритроидного ростка кроветворения при менее выраженной экспансии миелоидного и мегакариоцитарного компонентов. Она встречается приблизительно одинаково у мужчин и женщин старших возрастных групп (средний возраст больных 60 лет) с частотой 0,5 – 0,8 на 100 000 населения.
Этиология и патогенез.