Вирусные гепатиты А, Е, В, D, С у военнослужащих - страница 23

копий в 1 мл. «Real–time RT PCR» позволяет надежно и быстро определять ДНК HBV в качественном и количественном вариантах. Преимущество метода обеспечивается возможностью динамической оценки накопления продуктов амплификации, количество которых напрямую зависит от числа копий исследуемой ДНК ВГВ. Предел чувствительности данного метода соответствует величине 3,73·10^>2 копий/мл.

Пациентам с хроническим гепатитом В главным образом лечение проводят в амбулаторных условиях. Необходимость в госпитализации возникает при установлении диагноза, обострениях и в терминальную фазу болезни при развитии прогрессирующей печеночной недостаточности.

При хроническом гепатите В репликативного типа приоритетным направлением является противовирусная терапия, приводящая к подавлению активной репликации HBV. При хроническом гепатите В интегративного типа основную задачу в значительной мере составляют предупредительные мероприятия, исключающие возможность активизации инфекционного процесса. При обоих типах хронического гепатита В необходим морфологический контроль биоптатов печени, прежде всего для своевременного выявления формирования цирроза печени и уточнения необходимых лечебных мероприятий.

Основная цель лечения хронического гепатита В – профилактика прогрессирующего поражения печени с развитием ЦП и ГЦК, что возможно при условии стойкого подавления репликативной активности вируса и означает исчезновение ДНК ВГВ из сыворотки крови. В настоящее время среди суррогатных маркёров эффективности лечения также рассматривают нормализацию АлАТ и АсАТ, улучшение гистологической картины, клиренс или сероконверсию HBeAg (для HBeAg–позитивных пациентов). С этой целью применяют аналоги нуклеозидов/нуклеотидов. Механизм действия этих препаратов основан главным образом на структурном сходстве с естественными нуклеозидами/нуклеотидами (ложные медиаторы), что позволяет им встраиваться в синтезируемую вирусом при своем размножении цепь РНК или ДНК и блокировать дальнейшее построение молекулы вируса. Препараты назначаются внутрь (1 таблетка в сутки).

В настоящее время для лечения пациентов хроническим гепатитом В доступны шесть аналогов нуклеозидов (ламивудин, телбивудин, эмтрицитабин, энтекавир) и нуклеотидов (адефовир, тенофовир).

Основным недостатком использования аналогов нуклеозидов/нуклеотидов является формирование резистентности вируса в процессе лечения. Среди препаратов этой группы энтекавир и тенофовир являются наиболее эффективными ингибиторами вируса гепатита В с низким риском развития резистентности (менее 1,5% через 6 лет терапии), что позволяет рекомендовать их в качестве препаратов выбора при проведении монотерапии.

Аналоги нуклеозидов/ нуклеотидов ингибируют РНК–зависимую ДНК–полимеразу (обратную транскриптазу) ВГВ, встраиваясь в вирусный геном в процессе обратной транскрипции, и таким образом подавляют вирусную репликацию. При возникновении некоторых точечных мутаций в гене полимеразы ВГВ (мутаций устойчивости) аналоги нуклеозидов/нуклеотидов теряют способность встраиваться в растущую цепь ДНК вследствие конформационного изменения локуса связывания фермента. Мутации устойчивости обозначаются номером позиции аминокислоты в домене обратной транскриптазы, причем аминокислота дикого типа указывается слева от номера, а вариант мутации устойчивости – справа. Например, M204I – замена метионина (М), аминокислоты дикого типа, в 204 положении домена обратной транскриптазы на аминокислоту изолейцин (1), наличие которой в данной позиции связано с возникновением мутации лекарственной устойчивости. Риск развития резистентности значительно отличается для разных препаратов. Перед началом ПВТ исследование на наличие мутаций резистентности рекомендуется только в случае, если пациент ранее уже получал препараты из группы аналогов нуклеозидов или нуклеотидов и лечение оказалось неэффективным или было прервано по другим причинам. В ходе противовирусного лечения данное исследование рекомендуется, если наблюдаются признаки первичной резистентности или вирусологического прорыва.